Ereignisbericht lesen |
Fehler bei der Geburtseinleitung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Mehrere Schwangere, die ebenfalls eingeleitet wurden. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Eine Patientin kam zur CTG Kontrolle nach Prostaglandin-Gel Einlage zur Wehenstimulation. Zu diesem Zeitpunkt bekamen mehrere Schwangere eine PG-Gel Einlage. Somit dachten Arzt und Hebamme, dass diese Patientin ebenso jetzt eine PG-Gel Einlage zu bekommen hätte und gaben ihr diese zu früh. Die zu frühe PG-Gel Einlage wurde sofort bemerkt. Die Konsequenz: Dauer-CTG, Tokolyse im Verlauf bei Polysystolie. CTG immer normwertig. Unkomplizierter Spontanpartus. | Schlagwörter | ||
Frauenheilkunde und Geburtshilfe Geburtshilfe Krankenhaus Kreißsaal Medikamente / Substanzen / Infusionen unbeabsichtigte Medikamentengabe Dokumentation Verwechslung Patient / Seite Organisationale Strukturen Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Durch die Dokumentation wurde der Fehler sofort bewusst und es wurden die entsprechenden Konsequenzen gezogen. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Einleitung mehrerer schwangeren Frauen | |||
Eigener Ratschlag | In den Patientenunterlagen nachsehen, wann die PG-Gel Einlage stattfand. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Beitragende Faktoren waren in diesem Fall das hohe Arbeitsaufkommen, mehrere Schwangere die eine PG-Geleinlage erhalten haben und das zeitnahe Verabreichen des Medikamentes bei den Schwangeren. Medikamentenfehlgaben sind mit einer der häufigsten Zwischenfälle. Mit der Durchführung der 5-R- Regel ( richtiges Medikament, richtige Dosis, richtiger Patient, richtige Uhrzeit und richtige Applikationsart) können Medikamentenfehlgaben verringert bzw. verhindert werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 5-R-Regel. Mit dieser Regel können Medikamentenfehlgaben verringert werden. | |
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Die Patientin kam zur CTG-Kontrolle. Als sie eine erneute PG-Geleinlage bekam, äußerte sie keine Bedenken. Patienten fragen selten bei Therapien nach, sondern gehen davon aus, dass alles, was getan wird so in Ordnung ist. Man sollte Patienten zum Beginn einer Therapie dazu auffordern,bei Bedarf Fragen zu stellen. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patientin kam zur CTG Kontrolle nach Prostaglandin Gel-Einlage | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Bei der Dokumentation der erfolgten PG- Geleinlage wurde bemerkt, dass bei der Patientin erst später eine erneute PG-Geleinlage geplant war. | |
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Mehrere Schwangere bekamen zur gleichen Zeit das Medikament verabreicht. Dadurch kam es zu einer hohen Arbeitsbelastung. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |