Ereignisbericht lesen

    



 Fehler bei der GeburtseinleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeMehrere Schwangere, die ebenfalls eingeleitet wurden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine Patientin kam zur CTG Kontrolle nach Prostaglandin-Gel Einlage zur Wehenstimulation. Zu diesem Zeitpunkt bekamen mehrere Schwangere eine PG-Gel Einlage. Somit dachten Arzt und Hebamme, dass diese Patientin ebenso jetzt eine PG-Gel Einlage zu bekommen hätte und gaben ihr diese zu früh. Die zu frühe PG-Gel Einlage wurde sofort bemerkt. Die Konsequenz: Dauer-CTG, Tokolyse im Verlauf bei Polysystolie. CTG immer normwertig. Unkomplizierter Spontanpartus. Schlagwörter
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geburtshilfe
Krankenhaus
Kreißsaal
Medikamente / Substanzen / Infusionen
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Durch die Dokumentation wurde der Fehler sofort bewusst und es wurden die entsprechenden Konsequenzen gezogen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Einleitung mehrerer schwangeren Frauen
Eigener Ratschlag In den Patientenunterlagen nachsehen, wann die PG-Gel Einlage stattfand.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Beitragende Faktoren waren in diesem Fall das hohe Arbeitsaufkommen, mehrere Schwangere die eine PG-Geleinlage erhalten haben und das zeitnahe Verabreichen des Medikamentes bei den Schwangeren. Medikamentenfehlgaben sind mit einer der häufigsten Zwischenfälle. Mit der Durchführung der 5-R- Regel ( richtiges Medikament, richtige Dosis, richtiger Patient, richtige Uhrzeit und richtige Applikationsart) können Medikamentenfehlgaben verringert bzw. verhindert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 5-R-Regel. Mit dieser Regel können Medikamentenfehlgaben verringert werden.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Die Patientin kam zur CTG-Kontrolle. Als sie eine erneute PG-Geleinlage bekam, äußerte sie keine Bedenken. Patienten fragen selten bei Therapien nach, sondern gehen davon aus, dass alles, was getan wird so in Ordnung ist. Man sollte Patienten zum Beginn einer Therapie dazu auffordern,bei Bedarf Fragen zu stellen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patientin kam zur CTG Kontrolle nach Prostaglandin Gel-Einlage

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Bei der Dokumentation der erfolgten PG- Geleinlage wurde bemerkt, dass bei der Patientin erst später eine erneute PG-Geleinlage geplant war.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Mehrere Schwangere bekamen zur gleichen Zeit das Medikament verabreicht. Dadurch kam es zu einer hohen Arbeitsbelastung.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht