Ereignisbericht lesen |
Vermeintliche Fehlfunktion eine Transportbeatmungsgerätes | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Intensivpatient mit hohem Beatmungsaufwand | |||
Wichtige Begleitumstände | Einzige von mehreren Transporteinheiten der Intensivstation mit mobiler Halterung für das Transportbeatmungsgerät. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit hohem inspiratorischem Sauerstoffbedarf wird zur Diagnostik ins CT transportiert. Im CT wird während der Untersuchung die Sauerstoffversorgung von der Transporteinheit auf die zentrale Sauerstoffversorgung gewechselt. Nach Ende der Untersuchung wird die Versorgung wieder auf die Transporteinheit gewechselt, dabei fällt auf, dass das Beatmungsgerät keinen Beatmungsdruck aufbaut. Bei der Ursachenforschung stellt sich heraus, dass der Gasanschluss an der Trageeinheit des am Transportwagen montierten Beatmungsgerätes verbunden wurde. Nach dem Wechsel des Anschlusses direkt an das Transportbeatmungsgerät kann problemlos beatmet werden. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin innerklinischer Transport Transportbeatmungsger Notfallgeräte (Defi, ...) Einarbeitung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Ausstattung soweit wie möglich vereinheitlichen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Die Benutzung dieser einzigartigen Transporteinheit setzt voraus, dass der Unterschied zu allen anderen Einheiten bekannt ist. |
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CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Bei der Vorbereitung des Transportes sollte ein Check durchgeführt werden. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Dabei zeigt sich, um welches Gerät es sich handelt. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Details in der Aufrüstung und Geräteunterschiede fallen dadurch im Vorfeld auf. | |
CRM Konzept Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) |
Diese Informationen können bei der Patientenbeatmung das Entstehen von Zwischenfällen minimieren. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient mit invasiver Beatmung und hohem O2-Bedarf. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Benutzt wurde die einzige Transporteinheit mit mobiler Halterung für das Transportbeatmungsgerät. | |
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Es sind mehrere Transporteinheiten vorhanden, diese jedoch die einzige ihrer Art. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · |