| Ereignisbericht lesen |
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 Unklare Indikation zur OP... | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt zur Gelenk-Operation. Ehemals Besiedlung mit multiresistentem Keim - wurde jetzt ausgeschlossen. Aktuell anderer resistenter Keim im Urin nachgewiesen. Präoperativ Punktion des betroffenen Gelenkes. 3.Teilbefund bislang ohne Wachstum, Endbefund steht noch aus, wird in wenigen Tagen erwartet. Trotz des bislang negativen Befundes und des noch ausstehenden Endbefundes wird dem Patienten heute das Gelenk entfernt und ein Spacer eingesetzt. Begründung: Infektsanierung. Welcher Infekt? Warum wird die Prothese nicht gleich eingesetzt?! Der Patient wird dann nach 6 Wochen noch einmal operiert um die Prothese einzusetzen. Doppeltes Risiko, doppelte Kosten. Nicht außer Acht zu lassen ist die Belastung des Patienten! Der Patient kann nicht nach Hause, muß in Kurzzeitpflege. | Schlagwörter | ||
| Orthopädie Krankenhaus Extremitäten Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Trotz Nachfrage konnte keine Begründung für die Operation genannt werden. Sei eine OA-Entscheidung | |||
| Eigener Ratschlag | Immer transparente Entscheidungen zum Wohle des Patienten anstreben | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |