Ereignisbericht lesen

    



 Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKlinisch gut
Wichtige BegleitumständePatient stellte sich zur Planung einer Operation vor.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Das Routinelabor für die OP-Vorbereitung wurde nicht zeitnah abgezeichnet. Erst am OP-Tag fielen Veränderungen im Blutbild auf. Die Operation wurde abgesetzt und weitere Tests durchgeführt.Schlagwörter
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Gynäkologie
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Labor
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sichtung der Patientenakte am OP-Tag
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Abklärung der Blutbildveränderung hätte früher erfolgen können. Die Operation musste abgesetzt werden.
Eigener Ratschlag Sichten der Laborergebnisse am selben Tag.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Laborbefunde gehen immer wieder unter. Besonders tragisch ist es, wenn Werte Auffälligkeiten zeigen und keine Rückmeldung erfolgte. In diesem Fall wurden die Werte erst am OP Tag bei der Sichtung der Patientenakte bemerkt. Um zeitliche Verzögerungen zu verringern wäre es empfehlenswert, wenn das Labor auffällige Befunde telefonisch rückmelden würde. Das behandelnden Team könnten sich dann die Befunde zeitnah anschauen und ggf. weitere Untersuchungen anordnen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Laborwerte wurden präoperativ abgenommen. Die Befunde wurden erst am OP Tag bei der Sictung der OP-Akte angesehen. Dabei wurde eine Veränderung des Blutbildes bemerkt.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch		 Als die Blutbildveränderung bemerkt wurde, wurde die Operation abgesetzt. Es wurden weitere Untersuchungen durchgeführt.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Beim Check der Patientenakte im OP wurden die Laborwerte bemerkt.
Hilfreich könnte sein, wenn das Labor auffällige Befunde telefonisch mitteilt, dadurch könnte das Team zeitnah handeln.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Rückmeldungen bezüglich pathologischer Werte können bei der Anordnung von Folgeuntersuchungen hilfreich sein. Der Patient bekommt unter Umständen schneller Befunde und wenn möglich Therapien. Dies erhöht die Patientensicherheit.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht