Ereignisbericht lesen

    



 Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKlinisch gut
Wichtige BegleitumständePatient stellte sich zur Planung einer Operation vor.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Das Routinelabor f√ľr die OP-Vorbereitung wurde nicht zeitnah abgezeichnet. Erst am OP-Tag fielen Ver√§nderungen im Blutbild auf. Die Operation wurde abgesetzt und weitere Tests durchgef√ľhrt.Schlagwörter
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Gynäkologie
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Labor
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sichtung der Patientenakte am OP-Tag
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Abkl√§rung der Blutbildver√§nderung h√§tte fr√ľher erfolgen k√∂nnen. Die Operation musste abgesetzt werden.
Eigener Ratschlag Sichten der Laborergebnisse am selben Tag.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Laborbefunde gehen immer wieder unter. Besonders tragisch ist es, wenn Werte Auff√§lligkeiten zeigen und keine R√ľckmeldung erfolgte. In diesem Fall wurden die Werte erst am OP Tag bei der Sichtung der Patientenakte bemerkt. Um zeitliche Verz√∂gerungen zu verringern w√§re es empfehlenswert, wenn das Labor auff√§llige Befunde telefonisch r√ľckmelden w√ľrde. Das behandelnden Team k√∂nnten sich dann die Befunde zeitnah anschauen und ggf. weitere Untersuchungen anordnen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Laborwerte wurden präoperativ abgenommen. Die Befunde wurden erst am OP Tag bei der Sictung der OP-Akte angesehen. Dabei wurde eine Veränderung des Blutbildes bemerkt.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch
Als die Blutbildver√§nderung bemerkt wurde, wurde die Operation abgesetzt. Es wurden weitere Untersuchungen durchgef√ľhrt.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Beim Check der Patientenakte im OP wurden die Laborwerte bemerkt.
Hilfreich könnte sein, wenn das Labor auffällige Befunde telefonisch mitteilt, dadurch könnte das Team zeitnah handeln.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
R√ľckmeldungen bez√ľglich pathologischer Werte k√∂nnen bei der Anordnung von Folgeuntersuchungen hilfreich sein. Der Patient bekommt unter Umst√§nden schneller Befunde und wenn m√∂glich Therapien. Dies erh√∂ht die Patientensicherheit.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit√§ten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht