Ereignisbericht lesen |
Nicht aufgerüstete Absaugsysteme im Kreißsaal | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Pädiatrisches Team muss bei Vakuumgeburten im Kreißsaal anwesend sein und hat einen eigenen Notfallwagen mit seperater Absaugung dabei. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pädiatrische Team wird zu Vakuumgeburt gerufen. Fest angebrachte Absaugsysteme sind in jedem Kreißsaal vorhanden, jedoch selten komplett aufgerüstet. Das bedeutet, es liegen die notwendigen Schläuche eingepackt daneben und öfters fehlt das nötige Adapterstück zur Verbindung zwischen Absaugbehälter und Schlauch. Bei einer Vakuumgeburt ist immer eine orale Absaugung des Neugeborenen nötig. Es wird zwar immer ein Notfallwagen mitgenommen, jedoch ist dieser sehr sperrig und die Länge der Schläuche reichen oft nicht um den Platz zu überwinden. Dafür gibt es die fest angebrachten Absaugsysteme - doch können sie nur selten genutzt werden. Die Notwendigkeit der korrekt und immer aufgerüsteten Absaugsysteme ist mit dem Kreißsaal schon mehrmals kommuniziert worden. Es kommt allerdings immer wieder zu nicht komplett gerichteten Systemen. | Schlagwörter | ||
Neonatologie Geburtshilfe Kreißsaal Absaugung Katheter, Hilfsmittel, Material Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |