Ereignisbericht lesen |
Medikamentendosierung Anästhesie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | für eine Anästhesie wird ein Sufentanilperfusor aufgezogen mit der Konzentration 5µg/ml. Die Pumpe wird eingestellt, bei Erinnerungsalarm wieder abgestellt und beim erneuten Hochfahren wird die Standardeinstellung von 1µg/ml übernommen. Auf diese Weise erhält der Patient die 5fache Dosis Sufentanil bereits im Rahmen der Einleitung. Der Verlauf ist unauffällig, insbesondere keine verlängerte Aufwachzeit | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | strengstes Überprüfen der Einstellungen kurz vor Start der Infusion obligat | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |