Ereignisbericht lesen

    



 Frakturierung einer Extremit√§t nach Einklemmung im BettgitterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKind, mehrfachbehindert, Tetraspastik, keine Kontaktaufnahme möglich.
Wichtige BegleitumständePatient ist zur postoperativen Pflege / √úberwachung auf der Intensivstation.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Geschehen: Der Patient geriet mit einem Bein zwischen die Stangen des Bettgitters. Das Kind war mit zwei gro√üen Lagerungskissen, Bettgitter und zus√§tzlich eingesetzter Begrenzungsplatte gelagert. Bei der nicht einfachen Befreiung des Kindes, die die zust√§ndige Pflegekraft unternahm, kam es zu einem Knacken und das Bein des Kindes kam frei. Unmittelbar darauf war der kleine Patient unruhig und der Dienstarzt wurde unverz√ľglich hinzugerufen. Befund: Oberschenkel deutlich verk√ľrzt, geschwollen. Abnorme Beweglichkeit im Oberschenkel sowie Krepitation. Distal Durchblutung, Motorik, Sensibilit√§t erhalten. Das Kind ist tachycard und nestelig, macht intensiv Saugbewegungen. Vorgehen: Gabe Ketanest rectal, da kein Venenzugang vorhanden ist, Verst√§ndigung des Unfallchirurgischen Dienstes, der nach wenigen Minuten das Kind auf Station untersucht. Eine R√∂ntgenaufnahme wird veranlasst, dazu wird der Patient im Bett in die R√∂ntgenabteilung gebracht, die Unfallchirurgen nehmen den Fall durchgangs√§rztlich auf und √ľbernehmen die weitere Therapieplanung. Verlauf: Nach Abschluss der Diagnostik wird das Bein bis zur weiteren Versorgung durch den Unfallchirurgen gelagert. Das Kind beruhigt sich, die Herzfrequenz normalisiert sich. Schlagwörter
Krankenhaus
Lagerung
Patientenverletzung / Gefährdung
Extremitäten
Verletzung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Z√ľgiger Ablauf der Diagnostik √ľber Stationsarzt, Unfallchirurgen, Radiologen. Rasche Analgesie zur weiteren Diagnostik.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Befreiung aus dem Bettgitter wurde durch die Spastik des Kindes erschwert. Die Bettlägrigkeit und ein möglicherweise vorliegendes Syndrom könnten eine Osteopenie bedingen, die Frakturen auch nach inadäquaten Traumata erklärt.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Mehrfach behinderte immobile Patienten neigen zu einer verminderten Knochendichte und zu einem daraus resultierenden erhöhten Risiko bei Pflegemaßnahmen Frakturen zu erleiden.

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t
Bei pflegerischen Ma√ünahmen und Lagerungsman√∂vern ist es hilfreich, wenn die Ma√ünahme zu zweit durchgef√ľhrt wird.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Sensibilisierung der Mitarbeiter √ľber die bestehende Problematik bei bettl√§grigen Patienten

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Behinderte Patienten mit einer bestehenden Spastik und zus√§tzlich fehlender Kommunikationsm√∂glichkeit bed√ľrfen unserer besonderen Aufmerksamkeit. Durch die Spastik war die Mobilisation des Beines aus dem Bettgitter zus√§tzlich erschwert.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Standard-Bettgitter sind nicht f√ľr alle Patienten gleicherma√üen geeignet. In Ausnahmef√§llen brauchen Patienten zus√§tzliche Schutzma√ünahmen.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Durchgängige Bettgitter, die zusätzlich gepolstert sind, können die Patientensicherheit erhöhen und das Verletzungsrisiko senken.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht