Ereignisbericht lesen

    



 ├ťbertragungsfehlerRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandStabil
Wichtige BegleitumständeHandschriftlilche Kurvenf├╝hrung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Medikament wurde auf neuer Kurve falsch ├╝bertragen. Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Computer, Telekommunikation / Piepser, R├Â-Ger├Ąte
Dokumentation
├ťbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

wurde erkannt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

es hat einige Tage gedauert, um den Fehler zu erkennen
Eigener Ratschlag Kurvenvergleich, elektronische Kurvenf├╝hrung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
├ťbertragungsfehler bei handschriftlich gef├╝hrten Kurven kommen immer wieder vor. Die beg├╝nstigenden Faktoren sind: eine hohe Arbeitsbelastung, Ablenkung, Unaufmerksamkeit, Unterbrechungen, undeutliche Schrift etc. Elektronische Verordnungssysteme helfen menschliche Fehler beim Schreiben und ├ťbertragen zu verhindern. Auch das Risiko der Fehlinterpretation eines Aufschriebs kann dadurch verhindert werden.
Aus der Meldung geht leider nicht hervor, welche beitragenden Faktoren das unerw├╝nschte Ereignis beg├╝nstigt hat. Die Einf├╝hrung einer Musterkurve (welche f├╝r jeden Mitarbeiter einsehbar ist) kann helfen ├ťbertragungsfehler zu minimieren. Eine Regelung was wo in der Kurve steht erleichtert die ├ťbertragung. Auch sollte der Mitarbeiter, welcher das Kurvenblatt anlegt, ungest├Ârt bei der Dokumentation sein. So k├Ânnen ├ťbertragungsfehler verringert werden. Auch ein Check im 4-Augen-Prinzip nach anlegen der neuen Kurve hilft ├ťbertragungsfehler zu enttarnen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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