Ereignisbericht lesen

    



 Insuffiziente SchmerztherapieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient nach ausgedehnter abdomineller OP. Post OP die ersten Tage auf Intensivstation. Liegender tief-thorakaler PDK. Schon auf Intensiv fragliche Wirksamkeit. Mehrfach aufgespritzt mit Linderung der Wirksamkeit. Am Verlegungstag wurde bei noch liegendem PDK, Laufrate 10 ml / h Ropivacain , Sufenta l folgende VAS Werte erhoben: Ruhe 0, Belastung Vas 5-9. Basismedikation Novaminsulfon 1g KI, 6 stdl.
Wichtige BegleitumständeDer Patient wurde im Team als schwierig beschrieben. Hoher Arbeitsanfall auf Intensivstation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wurde geplant auf die Normalpflegestation verlegt. Hier kam es unmittelbar nach Ãœbernahme zur Exacerbation der Schmerzen. Der Schmerzdienst wurde hinzugerufen. In der Untersuchung objektiv und subjektiv schwer durch Schmerzen beeinträchtigter Patient. Schonatmung, Husten und Räuspern schmerzbedingt kaum möglich, eigenständiges Wenden im Bett schmerzbedingt kaum möglich. Bei liegendem PDK und laufender Therapie normale Kraftentwicklung in allen Extremitäten, Sensibilität nirgends beeinträchtig. Verband am Einstich korrekt aber feucht. Nach Entfernung des Verbandes ist die 5 cm Markierung des Katheters sichtbar, der Katheter liegt bei maximal 4 cm. Klare Flüssigkeit tropft aus dem Einstich. Der Katheter wird komplett entfernt. Es erfolgt die Information des Patienten und der Vorschlag eine Piritramid PCA anzulegen. Dem stimmt der Patient zu, so dass dies sofort erfolgen kann. Im weiteren Verlauf zufriedener Patient. Schlagwörter
Schmerztherapie
Allgemeinchirurige
Intensivstation
Normalstation
Rückenmarknah
i.v.-Regionalanästhesie
Rückenmarknah / peripher
Ãœber- Unterdosierung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Ãœbergabe
Patientenwechsel
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Fehlendes Problembewusstsein bei Interpretation der zuvor erhobenen Schmerz-Werte.
Eigener Ratschlag Erhobene Schmerzwerte ernst nehmen. Eine sekundäre Verschlechterung deutet auf ein neues Problem hin. Fehlerquellensuche. Suche nach Alternativen. Schmerz ist ein relevantes Problem.