Ereignisbericht lesen

    



 Defekter PerfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend einer TEP-Explantation bei Infekt fiel auf, dass der Blutdruck trotz gestartetem Noradrenalin-Perfusor nicht anstieg. Bei Inspektion des zentralen Venenkatheters (ZVK) konnte zur√ľcklaufendes Blut im entsprechenden Schenkel detektiert werden. Vor Einleitung der Narkose waren alle Schenkel des bereits liegenden ZVKs auf R√ľckl√§ufigkeit gepr√ľft und durchgesp√ľlt worden. Nach erneutem Pr√ľfen des Schenkels und weiterhin unver√§ndertem Blutdruck wurde ein anderer Schenkel verwendet. Da sich weiterhin kein Effekt des Katecholamins zeigte, wurde der Perfusor ausgetauscht. Daraufhin lie√ü sich der Blutdruck auf dem gew√ľnschten Niveau stabilisieren. Der Patient war zu keiner Zeit vital gef√§hrdet, da durch wiederholte Cafedrin-Theodrenalin Boli der Blutdruck angehoben wurde.Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Therapie der Hypotonie wurde durch alternative Ma√ünahmen suffizient durchgef√ľhrt. Es wurde nicht einfach die Dosierung des Katecholamin-Perfusors erh√∂ht, sondern Ursachenforschung betrieben.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Perfusor hat keinen Alarm abgegeben und eine routinem√§√üige Pr√ľfung war nicht √ľberf√§llig.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Nachdem ein Problem am ZVK ausgeschlossen werden konnte, wurde der Perfusor als mögliche Ursache erkannt und ausgetauscht.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
In diesem Fall wurden alle möglichen Fehlerquellen systematisch abgearbeitet und ausgeschlossen. Als Ursache konnte ein Gerätedefekt festgestellt werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Der Blutdruck des Patienten wurde während der Zeit durch Bolusgaben behandelt.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
der Patient hat auf Grund seiner Erkrankung Kreislauf unterst√ľtzende Medikamente ben√∂tigt.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Geräte können ohne Alarm und Vorwarnungen ihren Dienst verweigern. In diesem Fall gab es keinen Alarm, dass das Medikament nicht verabreicht wurde.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit√§ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausr√ľstung · Intaktheit der Ausr√ľstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht