pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Defekter Perfusor				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	WÃ¤hrend einer TEP-Explantation bei Infekt fiel auf, dass der Blutdruck trotz gestartetem Noradrenalin-Perfusor nicht anstieg. Bei Inspektion des zentralen Venenkatheters (ZVK) konnte zurÃ¼cklaufendes Blut im entsprechenden Schenkel detektiert werden. Vor Einleitung der Narkose waren alle Schenkel des bereits liegenden ZVKs auf RÃ¼cklÃ¤ufigkeit geprÃ¼ft und durchgespÃ¼lt worden. Nach erneutem PrÃ¼fen des Schenkels und weiterhin unverÃ¤ndertem Blutdruck wurde ein anderer Schenkel verwendet. Da sich weiterhin kein Effekt des Katecholamins zeigte, wurde der Perfusor ausgetauscht. Daraufhin lieÃŸ sich der Blutdruck auf dem gewÃ¼nschten Niveau stabilisieren. Der Patient war zu keiner Zeit vital gefÃ¤hrdet, da durch wiederholte Cafedrin-Theodrenalin Boli der Blutdruck angehoben wurde.			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie Chirurgie Krankenhaus OP intraoperativ Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Therapie der Hypotonie wurde durch alternative MaÃŸnahmen suffizient durchgefÃ¼hrt. Es wurde nicht einfach die Dosierung des Katecholamin-Perfusors erhÃ¶ht, sondern Ursachenforschung betrieben.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Der Perfusor hat keinen Alarm abgegeben und eine routinemÃ¤ÃŸige PrÃ¼fung war nicht Ã¼berfÃ¤llig.
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)	Nachdem ein Problem am ZVK ausgeschlossen werden konnte, wurde der Perfusor als mÃ¶gliche Ursache erkannt und ausgetauscht.
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	In diesem Fall wurden alle mÃ¶glichen Fehlerquellen systematisch abgearbeitet und ausgeschlossen. Als Ursache konnte ein GerÃ¤tedefekt festgestellt werden.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Der Blutdruck des Patienten wurde wÃ¤hrend der Zeit durch Bolusgaben behandelt.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	der Patient hat auf Grund seiner Erkrankung Kreislauf unterstÃ¼tzende Medikamente benÃ¶tigt.
beitragender Faktor Intaktheit der AusrÃ¼stung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	GerÃ¤te kÃ¶nnen ohne Alarm und Vorwarnungen ihren Dienst verweigern. In diesem Fall gab es keinen Alarm, dass das Medikament nicht verabreicht wurde.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der AusrÃ¼stung · Intaktheit der AusrÃ¼stung ·

Maßnahmen zum Fallbericht