Ereignisbericht lesen

    



 Alkoholintox auf NormalstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit über 4 Promille, Gangunsicherheit, Sprachstörung, kognitiv beeinträchtigt, Commotio, Schürfwunden
Wichtige BegleitumständePatient liegt im Mehrbettzimmer, Mitpatienten fühlen durch Geruch und Verhaltensweisen gestört
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Alkoholisierter Patient wird am Vorabend mit über 4 Promille eingeliefert, wird am nächsten Tag vormittags mit gesunkenem Promillespiegel aus Platzmangel auf Normalstation verlegt. Commotioüberwachung 2 stündlich. Patient mit Sprachstörung kognitiv eingeschränkt, Gleichgewichtsstörung. Akute Verschlechterung einige Stunden später, Notruf wird ausgelöst, Patient wird auf IMC verlegt .Patient wurde wohl weiter versorgt denn der Alkoholspiegel war größer als am Vormittag, hatte mehrere Flaschen Alkohol im Gepäck.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Durchgangssyndrom/Delirium
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Normalstation wird regelmäßig mit alkoholisierten Patienten belegt, auch über 2 Promille. Skepsis von Pflegestation, die Überwachnung optimal gewährleisten zu können wird ignoriert. Die Station ist nachts mit 1 Pflegeperson besetzt, die mit zum teil 4-5 Überwachungen überfordert ist
Eigener Ratschlag SOP Richtlinien für Alkoholisierte über 2.0 Promille, nicht auf Normalstation sondern auf Intensiv, IMC oder 'Stationen mit mehreren Pflegepersonen gelegt zu werden ist dringend erforderlich
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Es ist empfehlenswert, alkoholisierte Patienten auf einer IMC, also unter engmaschiger Beobachtung zu belassen. Im Notfall werden sie oftmals schneller verlegt, weil sie ja nicht "akut gefährdet" sind. Damit wird die Aufsichtspflicht unter anderem auch auf die Mitpatienten übertragen, die sie meist nicht wahrnehmen wollen und auch nicht müssen. Im Gegenteil, die meisten fühlen sich belästigt.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Patienten mit Alkoholintoxikation solltenlängere Zeit auf IMC überwacht werden. Hier sind mehrere Pflegekräfte für weniger Patienten zuständig. Außerdem sind die Patienten unter besserer Kontrolle, d.h., sie können nicht so einfach unbemerkt weitertrinken.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.