| Ereignisbericht lesen |
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 Lagerungsschaden | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Polytrauma und langzeitbeatmet. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Polytrauma. Tracheotomie bei Langzeitbeatmung. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Präoperative Auslagerung eines Armes. Armschiene war bereits zuvor in der Schleuse am OP-Tisch angebracht worden. Postoperativ fällt die Armschiene mit darauf fixiertem Arm herunter. Sie war am Tisch nicht ausreichend fest angeschraubt. Hierdurch kam es bei dem Patienten zu einer Schultergelenksluxation,welche bei beatmetem und relaxiertem Patienten sofort reponiert werden konnte. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus OP intraoperativ Patientenverletzung / Gefährdung Extremitäten Verletzung Tragen / OP-Tisch Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Erkennen des Problems und umgehende Therapie. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nicht ausreichende Vorbereitung des OP-Tisches. Fehlende Kontrolle der Feststellschrauben im OP. | |||
| Eigener Ratschlag | Bessere Kontrolle der Patientenlagerung. Abklärung der Zuständigkeit. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Durch nicht angezogene Schrauben kommt es immer wieder zu Verletzungen. Durch eine routinemäßige Kontrolle der Armschiene, vor Beginn der Einleitung, könnte die Verletzungsgefahr verringert werden. Denkbar wäre auch, dass beim Anbringen des Sicherheitsgurtes die Schrauben der Armschiene kontrolliert werden. Oftmals ist nicht geklärt, wer für die Fixierung der Armschiene verantwortlich ist. Durch eine personenbezogene Aufgabenverteilung könnte die Zuständigkeit für diesen Bereich geklärt werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch eine standardisierte Kontrolle der Feststellschrauben an Armschienen, Infusionsständern etc. vor Beginn der Maßnahmen kann die Verletzungsgefahr verringert werden. | |
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Durch eine nicht fest angezogene Schraube an der Armschiene kommt es zur Verletzung des Patienten. | |
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