Ereignisbericht lesen

    



 LagerungsschadenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPolytrauma und langzeitbeatmet.
Wichtige BegleitumständePolytrauma. Tracheotomie bei Langzeitbeatmung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pr√§operative Auslagerung eines Armes. Armschiene war bereits zuvor in der Schleuse am OP-Tisch angebracht worden. Postoperativ f√§llt die Armschiene mit darauf fixiertem Arm herunter. Sie war am Tisch nicht ausreichend fest angeschraubt. Hierdurch kam es bei dem Patienten zu einer Schultergelenksluxation,welche bei beatmetem und relaxiertem Patienten sofort reponiert werden konnte.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Patientenverletzung / Gefährdung
Extremitäten
Verletzung
Tragen / OP-Tisch
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erkennen des Problems und umgehende Therapie.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nicht ausreichende Vorbereitung des OP-Tisches. Fehlende Kontrolle der Feststellschrauben im OP.
Eigener Ratschlag Bessere Kontrolle der Patientenlagerung. Abklärung der Zuständigkeit.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch nicht angezogene Schrauben kommt es immer wieder zu Verletzungen. Durch eine routinem√§√üige Kontrolle der Armschiene, vor Beginn der Einleitung, k√∂nnte die Verletzungsgefahr verringert werden. Denkbar w√§re auch, dass beim Anbringen des Sicherheitsgurtes die Schrauben der Armschiene kontrolliert werden. Oftmals ist nicht gekl√§rt, wer f√ľr die Fixierung der Armschiene verantwortlich ist. Durch eine personenbezogene Aufgabenverteilung k√∂nnte die Zust√§ndigkeit f√ľr diesen Bereich gekl√§rt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Durch eine standardisierte Kontrolle der Feststellschrauben an Armschienen, Infusionsständern etc. vor Beginn der Maßnahmen kann die Verletzungsgefahr verringert werden.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Durch eine nicht fest angezogene Schraube an der Armschiene kommt es zur Verletzung des Patienten.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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