Ereignisbericht lesen

    



 Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen VenenkathetersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraoperative Indikationsstellung zur ZVK Anlage √ľber V. jugularis interna dextra. Bei Punktion imponiert das Gef√§√ü ven√∂s (keine Pulsation), daher Dilatation und Einf√ľhrung des Katheters wie √ľblich. Bei Testinfusion zeigt sich kein Tropfen der Infusion, arterielle Lage wird mit BGA verifiziert. Daher umgehende Entfernung des Katheters. Die auftretende Blutung wird durch manuelle Kompression kontrolliert, dabei wird in Abst√§nden von etwa 1 Minute die Kompression gelockert, um die Perfusion zu gew√§hrleisten. Die FiO2 wird auf 0,9 erh√∂ht. INVOS wird angelegt, es zeigt sich keine Seitendifferenz. Nach etwa 10 Minuten Sistieren der Blutung. Intraoperativ Einholung eines gef√§√üchirurgischen Konsils. Es ergibt sich kein Interventionsbedarf. Postoperativ erfolgt die Narkoseausleitung. Der Patient ist neurologisch unauff√§llig. Transfer auf IMCU zur √úberwachung.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Gefäßzugänge
Arteriell
nach / bei Interventionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Anwendung von INVOS, unmittelbares gefäßchirurgisches Konsil.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Durchf√ľhrung einer BGA nach Gef√§√üpunktion zur Verifizierung der ven√∂sen bzw. arteriellen Lage, bzw. sonographiegezielte Punktion
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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