Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Kniest√ľck am Heimbeatmungsger√§tRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePatienten werden h√§ufig an eigenen Heimbeatmungsger√§ten beatmet ("gewohnte" Einstellungen, Intensivrespiratoren haben die gewohnten Beatmungsprogramme h√§ufig nicht und stehen so auch anderen Patienten zur Verf√ľgung). Z.T. werden die Ger√§te auch auf Station erst durch einen HomeCare-Service gebracht. Da so gut wie jeder Patient ein eigenes Ger√§t bzw.einen unterschiedliche Firma hat, sind Einweisungen so gut wie unm√∂glich, bestenfalls auf das gerade im Dienst befindliche Personal.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit u.a. langj√§hriger COPD hatte seit geraumer Zeit sein eigenes Heimbeatmungsger√§t. Aktuell hier wegen Infektexcerbation. Dabei in Kooperation mit HomeCare-Service Einstellungs- und Maskenanpassung. Dabei wurde der gleiche Maskentyp verwendet, der auf Station benutzt wird (hohe Patientencompliance). Da das Heimbeatmungsger√§t ein Ein-Schlauch-System ist, wurde ein Kniest√ľck mit einem Ausatemventil eingebaut. Nach einigen Tagen problemloser Beatmung ohne wesentliche Besserung der Gesamtsituation wurde in den BGA-Kontrollen ein CO2 von >90 gemessen bei normalem pH. Das wurde in Verbindung mit einem entsprechend schlechten R√∂ntgenbild als progredienz des Infektes gesehen. Danach fiel auf, dass vermutlich im Rahmen des routinem√§√üigen Verneblungssystemwechsels ein Kniest√ľck f√ľr die auf Intensiv √ľblichen Zweischlauch-Systeme eingesetzt worden war, und der Patient somit kein Exspirationsventil hatte. Die Ausatmung erfolgte somit nur via Leckage an der Maske, was das hohe CO2 erkl√§rte.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung
Blutgananalyse
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Offensichtliche Unkenntnis des Personals welches das Vernebelungssystem austauschte bez√ľglich dem Aufbau des Heimbeatmungsger√§tes. Als Grund ist sicher die fehlende Einweisung zu sehen. Hier eine regelm√§√üige Einweisung sicherzustellen, ist so gut wie unm√∂glich, selbst f√ľr unsere t√§glich benutzten Ger√§te sind viele Einweisungsl√ľcken vorhanden obwohl der Arbeitgeber mehrfach darauf hingewiesen wurde. Z.T. liegt es an fehlenden Angeboten, z.T. an der fehlenden Akzeptanz durch das Personal.
Eigener Ratschlag Bereitstellung von hauseigenen Heimbeatmungsgeräten auf welche die Patienten eingestellt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, dass die Mitarbeiter auf die Ger√§te, mit denen sie arbeiten eingewiesen sind, in der Praxis gestaltet sich dies allerdings nicht immer einfach. In diesem Fall fand die Masken- und Ger√§teanpassung in Kooperation mit dem Home-Care-Service statt. Es wurde eine Maske eingesetzt, welche dem Personal bekannt war. Dennoch kam es beim Wechsel des Systems zum Einsetzen eines falschen Kniest√ľcks. Das R√∂ntgenbild des Patienten erkl√§rte zudem noch die hohen CO2 Werte, weshalb niemand prim√§r auf die Idee kam, dass die Werte mit der Beatmung zusammenh√§ngen k√∂nnten. Es ben√∂tigt immer mehrere beitragende Faktoren bis es zu einem Zwischenfall kommt. Hier waren die beitragenden Faktoren: fehlende Routine im Umgang mit dem Beatmungsger√§t, das falsch eingesetzte Kniest√ľck, das R√∂ntgenbild welches die pulmonale Situation best√§tigte.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Es wurde bemerkt, dass ein falsches Kniest√ľck eingesetzt war.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Bei √úbernahme des Patienten k√∂nnte durch einen routinem√§√üigen Check des Beatmungssystems und der Maske das falsche Kniest√ľck entdeckt werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient kam mit eigenem Heimbeatmungsgerät, mit Infekt, in die Klinik.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Patienten bringen ihre eigenen Beatmungsgeräte mit in die Klinik, da sie an diese schon adaptiert sind. Das Personal in der Klinik hat oft keine Einweisung in die Geräte. Dadurch erhöht sich die Gefahr eines Bedienfehlers. Eine konsequente Einweisung in die Geräte und die Masken erhöht die Patientensicherheit.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Die Anpassung des Beatmungsgerätes und der Maske erfolgte in Kooperation mit dem Home-Care Service.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht