Ereignisbericht lesen |
Hygiene nicht beachtet | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Station voll belegt, keine "sauberen" Bettplätze mehr vorhanden. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei voller Belegung keine Zeit mehr die Zimmer nach Hygienerichtlinien zu reinigen. Der Reinigungsdienst hatte erst nach einigen Stunden Zeit, hinzu kommt noch die Einwirkzeit des Reinigungsmittels. Auf ärztliche Anordnung wurden Patienten in Patientenzimmer gelegt, in denen zuvor infektiöse Patienten lagen, bzw. fraglich infektiöse Patienten wurden zu symptomfreien Patienten gelegt. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Infektionen und Hygiene Isolation Organisationale Strukturen Patientenwechsel Platzmangel Koordination Aus- und Weiterbildung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zimmer nicht nach Hygienerichtlinien gereinigt und somit die Ansteckungsgefahr für den nächsten Patienten erhöht. | |||
Eigener Ratschlag | Entlassungen zeitnah, Hygienerichtlinien einhalten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |