Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung bei Röntgen-AufnahmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde vom Transportdienst zur Röntgenuntersuchung gebracht. Vor der angeordneten Röntgenuntersuchung bemerkte der Röntgenassistent Diskrepanz zwischen Seitenangabe auf Anforderungsschein und Narbe, auf Nachfrage stellte sich heraus, daß ein falscher Patient in die Röntgenabteilung gebracht wurde.Schlagwörter
Normalstation
Bildgebungen
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nachfrage durch den Röntgenassistenten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

fehlende Nachfrage und Rückversicherung durch den Hol- und Bringedienst bei Abholung des Patienten
Eigener Ratschlag gesicherte Patientenidentifikation durch z. B. Armbänder
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Abholung eines Patienten durch stationsfremdes Personal sollte ein genauer Abgleich von Namen Geburtsdatum ggf. Zimmernr. erfolgen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
durch offene Fragen nach Namen und Geburtsdatum hätte die Verwechslung vermieden werden können.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Checklisten werden mittlerweile an den verschiedensten Stellen im Krankenhaus eingesetzt, um Patientenverwechslungen zu vermeiden. Dies wäre auch für den Hol- und Bringedienst hilfreich.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Person / Individuum · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · nonverbale Kommunikation · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.