Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslungsgefahr NaCl 0,9% Ampullen mit Aqua dest. AmpullenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Fr├╝her gab es eine farbliche Codierung der NaCl 0,9% und Aqua dest. Gebinde. Im Moment sind alle Gebinde gleich und die Beschriftung blau. Gro├če Verechslungsgefahr, da sie auch in r├Ąumlicher N├Ąhe aufbewahrt werden Schlagwörter
P├Ądiatrie
Krankenhaus
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine farbliche Codierung mehr vorhanden.
Eigener Ratschlag Eine farbliche Codierung der Ampullen w├╝rde helfen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier die Antwort des Herstellers auf Ihre Meldung


Vielen Dank f├╝r die Weiterleitung der PaSIS Meldung bez├╝glich einer
m├Âglichen Verwechslungsgefahr von NaCl und Aqua.

Die Kennzeichnungen unserer Mini-Plasco Beh├Ąltnisse entsprechen den
Vorschriften nach dem Arzneimittelgesetz. Eine Unterscheidung der
Beh├Ąlter ist durch die Beschriftung sowie die unterschiedliche
Farbgebung (Aqua ist schwarz, NaCl blau beschriftet) jederzeit
problemlos m├Âglich. Aus diesem Grund halten wir keine weiteren Ma├čnahmen
f├╝r erforderlich.

F├╝r Ihre Information danken wir Ihnen. Wir bitten Sie uns auch in
Zukunft auf Unregelm├Ą├čigkeiten aufmerksam zu machen, da uns Ihre
R├╝ckmeldungen zu unseren Produkten helfen, unseren Qualit├Ątsstandard
sicherzustellen und die Patientensicherheit zu verbessern.


Mit freundlichen Gr├╝├čen
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht