Ereignisbericht lesen |
Verwechslungsgefahr NaCl 0,9% Ampullen mit Aqua dest. Ampullen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Früher gab es eine farbliche Codierung der NaCl 0,9% und Aqua dest. Gebinde. Im Moment sind alle Gebinde gleich und die Beschriftung blau. Große Verechslungsgefahr, da sie auch in räumlicher Nähe aufbewahrt werden | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus Lagerung med. Equipment Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine farbliche Codierung mehr vorhanden. | |||
Eigener Ratschlag | Eine farbliche Codierung der Ampullen würde helfen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Hier die Antwort des Herstellers auf Ihre Meldung Vielen Dank für die Weiterleitung der PaSIS Meldung bezüglich einer möglichen Verwechslungsgefahr von NaCl und Aqua. Die Kennzeichnungen unserer Mini-Plasco Behältnisse entsprechen den Vorschriften nach dem Arzneimittelgesetz. Eine Unterscheidung der Behälter ist durch die Beschriftung sowie die unterschiedliche Farbgebung (Aqua ist schwarz, NaCl blau beschriftet) jederzeit problemlos möglich. Aus diesem Grund halten wir keine weiteren Maßnahmen für erforderlich. Für Ihre Information danken wir Ihnen. Wir bitten Sie uns auch in Zukunft auf Unregelmäßigkeiten aufmerksam zu machen, da uns Ihre Rückmeldungen zu unseren Produkten helfen, unseren Qualitätsstandard sicherzustellen und die Patientensicherheit zu verbessern. Mit freundlichen Grüßen | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |