Ereignisbericht lesen |
Häufige Diskonnektion von Heparinperfusoren auf Normalstation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient mit Heparinperfusor | |||
Wichtige Begleitumstände | häufiger Gang zur Toilette, sehr enge Patientenzimmer und Nasszellen | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Heparinperfusor wird zum Waschen und zum Toilettengang diskonnektiert. Besonders bei Frauen die häufig zur Toilette gehen bzw lange in der Nasszelle brauchen ist die Gefahr groß dass der Gerinnungswert verfälscht ist | Schlagwörter | ||
Normalstation Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Es wäre schön, wenn es für Heparinperfusor auch tragbare kleine Perfusoren gäbe, ähnlich den Regionalanästhesieschmerzpumpen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die kurzfristige Diskonnektion eines Heparinperfusors um den Patienten auf die Toilette zu mobilisieren, sehen wir als nicht problematisch hinsichtlich unzureichender antikoagulatorischer Wirkung. Allerdings ist jede Diskonnektion mit einem Infektionsrisiko und mit einer möglichen versehentlichen falschen Dosierung beim Wiederanschliessen verbunden! Es wäre zu prüfen, ob manche Patienten nicht von einer Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen (intermittierende sc-Gabe) profitieren würden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Einsatz niedermolekularer Heparine statt Perfusoren?? | |
beitragender Faktor Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum) |
es ist mühsam, ständig Perfusoren zu diskonnektiern und wieder anzuhängen, v.a. bei hoher Arbeitsbelastung (Infektionsrisiko, falsche Dosierung nach re-Konnektion) | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · Person / Individuum · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |