Ereignisbericht lesen

    



 Abgeklebte Sprechmembran bei TrachealkanĂŒleRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient ist mit Tracheostoma, ungeblockt, mit Sprechventil versorgt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ich war im Zimmer am Nachbarbett beschĂ€ftigt, als der Patient sich bemerkbar macht indem er noch herauspressen kann " er bekomme keine Luft " und versucht zu husten. Es ist dem Patienten nicht möglich, zu inspirieren, somit kann er keine LuftsĂ€ule fĂŒr einen effektiven Hustenstoß aufbauen. Der Patient kann die Arme nicht bewegen. Am Tracheostoma ist ein Sprechventil aufgesteckt, welches mit Pflaster abgeklebt ist. Der Patient wurde tracheal und oral abgesaugt. Da auf beiden Wegen die Engstelle nicht erreicht werden konnte, Versuch der transnasalen Absaugung- aber ebenfalls ohne Erfolg. Die InnenkanĂŒle war sauber. Daraufhin habe ich auf die TrachealkanĂŒle eine nicht manipulierte Sprechmembran aufgesteckt. Nun hatte der Patient die Möglichkeit, ĂŒber die KanĂŒle einzuatmen, eine DrucksĂ€ule aufzubauen und den blockierenden Schleimpfropf hochzuhusten - den er dann geschluckt hat.
Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
TrachealkanĂŒlenwechsel
Patientenverletzung / GefÀhrdung
TrachealkanĂŒlen
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gut war, daß der Patient noch auf Abteilung gewesen ist und somit sofort durch Pflegekraft eingegriffen werden konnte. Patient verlĂ€sst tagsĂŒber (mit abgeklebter Sprechmembran) in Begleitung die Station
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Keine Manipulation an medizinisch/technischen GerĂ€ten und Produkten. Mit dem Abkleben der Sprechmembran begeben sich die Personen in die Rolle eines Medizinproduktherstellers und tragen gemĂ€ĂŸ MedPG und MedGerĂ€teBetrV alle Risiken und GewĂ€hrleistungen - Im GelĂ€nde hĂ€tte dieser Vorfall zu einer Dys-/Apnoe gefĂŒhrt und möglicherweise lebensbedrohliches Ausmaß angenommen. Es besteht eine PatientengefĂ€hrdung , Vorgesetzte Stelle kann es untersagen, Medizinprodukte zu verĂ€ndern. Eine VerĂ€nderung kann die Funktion eines Medizinproduktes beeintrĂ€chtigen oder gar aufheben.