Ereignisbericht lesen |
Geräteinweisungen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Operation in halbsitzender Lagerung, hohes Risiko für Luftembolie. Normaler Standard im Hause ist Vollverkabelung mit ZVK-Lage IM Vorhof, TIVA, transthorakale Dopplerüberwachung des linken Herzens. Seit einigen Wochen gibt es ein neues Dopplergerät in der Abteilung. Narkose für diese OP macht ein Facharzt, der dieses Dopplergerät nicht kennt. Problemlose Narkoseeinleitung. Anlage Dopplersonde: mehrfache frustrane Versuche durch verschiedene Personen, kein sauberes Signal abzuleiten. Nach Rücksprache mit dem Operateur wird die OP ohne Dopplerüberwachung durchgeführt. Nach OP-Ende beim Reinigen der mit Gel verschmutzten Sonde wird entdeckt, dass nur eine Rote Schutzkappe entfernt werden muss, um die Sonde zu benutzen. | Schlagwörter | ||
Kopf (Augen, HNO, MKG) intraoperativ Bildgebungen nach / bei Interventionen Geräteeinweisung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
fehlende Geräteeinweisung | |||
Eigener Ratschlag | ||||