| Ereignisbericht lesen |
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 Verpackung des Beatmungsbeutels | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient in Sedierung im MRT, stabil. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beatmungsbeutel war oben fest zugeknotet, was in jedem Notfall, nicht nur im MRT, zu zeitlicher Verzögerung der Maskenbeatmung führen kann. In diesem Falle fiel es bei der Kontrolle des Beutels auf. Der Knoten konnte gelöst werden. Es ist nichts passiert. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus MRT Patientenverletzung / Gefährdung Beatmungsbeutel Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zugeknoteter Notfall-Beatmungsbeutel. | |||
| Eigener Ratschlag | Niemals zuknoten. Alle darauf hinweisen, wie wichtig der Beutel im Notfall ist. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In diesem Fallbericht wird deutlich wie wichtig ein Arbeitsplatz-Check vor Beginn der Narkose ist, dadurch ist rechtzeitig Aufgefallen, dass der Notfall-Beatmungsbeutel zugeknotet war. Es ist nicht nur sehr ärgerlich,sondern kann auch sehr gefährlich werden, wenn bei einem Notfall das benötigte Material erst aufwendig ausgepackt werden muss. Wie vom Melder schon im "Eigener Ratschlag" beschrieben, finde ich es sehr wichtig alle Mitarbeiter auf die Wichtigkeit des Beatmungsbeutels im Notfall hinzuweisen und zu sensibilisieren. Oft sind es banalen Gründe die zu solchem Handeln führen, z.B. Beatmungsbeutel lässt sich so besser befestigen, oder fällt nicht aus der Verpackung.... | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient wird für eine Untersuchung sediert, hierbei besteht immer die Gefahr eines Atemstillstandes, was schnelles Handeln erforderlich macht. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Wie in diesem Fall geschehen, wurde vor Beginn der Narkose ein Arbeitsplatz-Check durchgeführt. Dadurch wurde bemerkt, dass die Verpackung des Beatmungsbeutels zugeknotet war. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
