Ereignisbericht lesen

    



 Verpackung des BeatmungsbeutelsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in Sedierung im MRT, stabil.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beatmungsbeutel war oben fest zugeknotet, was in jedem Notfall, nicht nur im MRT, zu zeitlicher Verzögerung der Maskenbeatmung fĂĽhren kann. In diesem Falle fiel es bei der Kontrolle des Beutels auf. Der Knoten konnte gelöst werden. Es ist nichts passiert. Schlagwörter
Krankenhaus
MRT
Patientenverletzung / Gefährdung
Beatmungsbeutel
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zugeknoteter Notfall-Beatmungsbeutel.
Eigener Ratschlag Niemals zuknoten. Alle darauf hinweisen, wie wichtig der Beutel im Notfall ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fallbericht wird deutlich wie wichtig ein Arbeitsplatz-Check vor Beginn der Narkose ist, dadurch ist rechtzeitig Aufgefallen, dass der Notfall-Beatmungsbeutel zugeknotet war.
Es ist nicht nur sehr ärgerlich,sondern kann auch sehr gefährlich werden, wenn bei einem Notfall das benötigte Material erst aufwendig ausgepackt werden muss.
Wie vom Melder schon im "Eigener Ratschlag" beschrieben, finde ich es sehr wichtig alle Mitarbeiter auf die Wichtigkeit des Beatmungsbeutels im Notfall hinzuweisen und zu sensibilisieren.
Oft sind es banalen Gründe die zu solchem Handeln führen, z.B. Beatmungsbeutel lässt sich so besser befestigen, oder fällt nicht aus der Verpackung....
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient wird fĂĽr eine Untersuchung sediert, hierbei besteht immer die Gefahr eines Atemstillstandes, was schnelles Handeln erforderlich macht.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Wie in diesem Fall geschehen, wurde vor Beginn der Narkose ein Arbeitsplatz-Check durchgefĂĽhrt. Dadurch wurde bemerkt, dass die Verpackung des Beatmungsbeutels zugeknotet war.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht