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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gef√§hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen √úber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gef√§hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Bildgebungen Herz / Gef√§√üe / Kreislauf Reanimation Lunge / Atemwege Kreislaufinstabilit nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Medikamentenbezeichnung Nebenwirkungen Beatmung Medikamentenzubereitung Atemweg Beatmung Blutung Gef√§√üzug√§nge Kopf Peripherven√∂s Isolation Vigilanzminderung/Bewu√ütlosigkeit Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralven√∂s Abdomen, GI-Trakt Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Durchgangssyndrom/Delirium Allergien Transfusionen Hyper- und Hypotonie Blutzucker Atemdepression Extremit√§ten Patientenfixierung schwieriger Atemweg Intubation Aspiration Dislokationen/Diskonnektionen Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralven√∂s / peripherven√∂s Arteriell EKG Tachykardie /-arrhythmie Wechselwirkungen COVID-19 (SARS-CoV-2) Elektrolytst√∂rung R√ľckenmarknah Wund- und sonstige Drainagen Sturz von OP-Tisch, Bett Verletzung Pat.-Sturz Pat.-Umlagerung Sepsis Krampfanfall Pneumothorax Atemweg Blutgruppenbestimmung Akutes Abdomen Gerinnungsfaktoren Urogenitaltrakt Wundinfektion Bradykardie /-arrhythmie Mikrobiologie / Screenings Zentrales Nervensystem Trachealkan√ľlenwechsel Erbrechen Sonden Andere Katheter und Drainagen Nervensystem Chemotherapie Peripher/lokale Infiltration Herzinfarkt Monitoring Temperaturerhalt Inkompatibilit√§ten DK/Wund- u.sonst. Drainagen Bronchoskopie Verbandswechsel Blutentnahme akzidentelle Extubation Blutgananalyse Pneumonie Stamm, Rumpf Lagerungsschaden Hirndruck Anlage Regionalan√§sthesie Wandanschl√ľsse (O2, ...) Lagerung f√ľr spezielle OP`s Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Arrhythmie NIV-Beatmung Thoraxdraianagen Endoskopie AP-Symptomatik Hemisymptomatik Blasenkatheter RSI Bronchospasmus intraoss Verb√§nde Baucht√ľcher Verbrennung Hypothermie Bauchlagerung L√§hmung Leber Verbrennung arteriell i.v.-Regionalan√§sthesie Augenverletzung Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Laryngospasmus R√ľckenmarknah / peripher Kompressionsstr√ľmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Hyperthermie / MH Darmrohr Schrittmacheranlage Intraabdominelle Messung Organsysteme 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, R√∂-Ger√§te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Ger√§te  Beatmung (Ger√§te und Zubeh√∂r) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Tragen / OP-Tisch Transportbeatmungsger RR-Messung (Intervall, Art, ...) OP-Sieb O2-Anschl√ľsse und -Flaschen Infusionen und Systeme Patienten-W√§sche Beatmungsbeutel EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Defibrillator Absaugung Trachealkan√ľlen Venenverweilkan√ľlen Narkosebeatmungsger Laryngoskop 3-Wege-H√§hne Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Dialyse- H√§mofiltrationsger√§te Organersatzverfahren Narkosegasverdampfer Telemetrie Fiberoptik Reanimationsdevice BGA-Ger√§te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit √úberleitkan√ľlen Cellsaver NIV-Maske HLM Ger√§te / Ausr√ľstung / Material W√§rmedecken EEG Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen √úbergabe Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Verst√§ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel √úbertragungsfehler Checkliste Computer  Patientenwechsel Medikamente Beschriftung von Spritzen etc. Lagerung med. Equipment Verwechslung Patient / Seite Platzmangel Anamnese Patientenidentifikation Pr√§medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Notfallger√§te (Defi, ...) Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zust√§ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Ger√§teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Monitoring
FallnummerFalltitelStatuslesen
5319 Alarme deaktiviert
5071 Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme
4479 Potenziell gefährliche Fehlentscheidung
4428 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4070 Ressourcenverschwendung
3736 Fr√ľhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3386 Stolperfalle im OP
3253 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitor√ľberwacht)
3239 Noradrenalin-Gabe
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2726 Opiat zum Einschleusen ohne √úberwachung
2663 Monitoralarm wird nicht gehört
2651 Unstimmigkeiten bei Traumaversorgung
2637 Intraoperative Wachheit
2623 Situation falsch eingeschätzt
2613 Verlegung eines instabilen Patienten
2610 Monitoreinheit im Rettungswagen vergessen
2603 Kein Monitoring auf Transport
2601 Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen
2586 Internistischer Patient in Chirurgie
2250 Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring
2233 Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station
2214 Monitorzentrale fällt aus
2102 Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation
2070 Falsche Sauerstoffsättigungswerte durch defektes Kabel
2061 Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2020 Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung
2019 Fehlende √úberwachung eines instabilen Patienten
2005 Angehörige während Kurznarkose im Raum
1935 Nicht vorhandenes Monitoríng
1930 Patient bewegt sich während Operation
1837 Ambulante Kardioversionen
1688 Fehlendes Monitoring
1649 Pr√§operativer Check verhindert unerw√ľnschte Ereignisse
1647 Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des Sekundär-NAW
1581 Technisches Problem erschwert Patienten√ľberwachung.
1574 Monitoring
1558 Schockraum-Equipment wird f√ľr elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1495 Diskonnektion von allen √úberwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung
1485 Unerkannter Sättigungsabfall auf der Intensivstation
1478 Grundkonfiguration des Monitors erh√∂ht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdruck√ľberwachung
1450 Sedierung zur PEG-Anlage bei tracheotomiertem Patienten ohne S√§ttigungs√ľberwachung.
1404 Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer
1313 Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung
1311 Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse
1297 Transportmonitor fällt während Transport aus
1267 Instabilen Patienten zum Ausschleusen vom Monitoring genommen
1221 Unbemerkte Hypoxie des Pat√ģenten durch fehlendes Monitoring/Aufmerksamkeit
961 Fehlende ICP-Messung bei Transport
936 Falsches Monitorkabel f√ľhrt zu fehlerhafter EKG-Ableitung
856 Vermeintliche intraoperative Kreislaufinstabilität durch Auflagerung auf Blutdruckmessung
781 Ger√§tefehler w√§hrend Intensivverlegung, √ľberalterte Ausr√ľstung
773 Falsche PICCO-Konfiguration f√ľhrt zu fehlerhafter Behandlung
728 Versehentliche Monitor-Abschaltung während Narkose/OP
721 altes EKG Gerät birgt hohe Gefahr
706 Unerkanntes Beatmungsproblem bei Transport ohne ausreichendes Monitoring
705 Postoperativer Transport von Säugling nach langdauernder Operation
663 Unvollständiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW
652 Falsche Werte f√ľr invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom
539 S√§ttigungsabfall im Aufwachraum durch Opioid√ľberhang
538 Mangelnde Geräteausstattung auf Transport NAW
465 Analgesie im Rettungsdienst ohne Basismonitoring
447 Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragen
405 fehlende postoperative Vitalparameter√ľberwachung auf peripherer Station
400 beatmeter Verlegungstransport in externe Klinik ohne Kapnometrie
274 Laryngospasmus durch Desflurane
270 Plötzlicher Monitorausfall ohne Vorwarnung bei interventioneller Gefäß-OP in Vollnarkose
265 Monitormodule sind zu leicht aus der Halterung zum Monitor zu entfernen, teilweise unbemerkt.
261 Falsche Blutdruckmessung im RTW bei 2 angelegten Druckmanschetten
257 Monitorartefakte durch CVVH
253 Blutverlust aus einem offenem Lumen des Dreiwegehahns
227 Monitoralarme ausgeschaltet im Aufwachraum
216 Probleme bei Interhospitaltransfer
161 Hypoxie bei Operation in Analgosedierung
142 Ausfall Transportmonitor bei Transport von OP auf Intensiv
134 √úberwachungsl√ľcke durch zeitgleiches Neubooten mehrerer Intensivmonitore
129 Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP
86 Gefahr durch unterdr√ľckte Ger√§tealarme und EKG/SpO2-T√∂ne
9 Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes Monitoring

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.