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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Personalverletzung, -Gefährdung Infektionen und Hygiene Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Reanimation Bildgebungen Herz / Gefäße / Kreislauf Lunge / Atemwege Kreislaufinstabilit nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Medikamentenzubereitung Nebenwirkungen Atemweg Beatmung Blutung Beatmung Periphervenös Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Gefäßzugänge Kopf Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Isolation Zentralvenös Abdomen, GI-Trakt Fixierung von Material etc. Polytrauma Blutzucker Durchgangssyndrom/Delirium Allergien Hyper- und Hypotonie Lagerung Extremitäten Atemdepression Transfusionen Patientenfixierung Intubation schwieriger Atemweg Aspiration COVID-19 (SARS-CoV-2) Dislokationen/Diskonnektionen Blutprodukte Arteriell Tachykardie /-arrhythmie Sepsis EKG Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös Elektrolytstörung Wechselwirkungen Krampfanfall Rückenmarknah Wund- und sonstige Drainagen Verletzung Urogenitaltrakt Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Sturz Gerinnungsfaktoren Pneumothorax Pat.-Umlagerung Akutes Abdomen Atemweg Blutgruppenbestimmung Wundinfektion Bradykardie /-arrhythmie Mikrobiologie / Screenings Chemotherapie Erbrechen Trachealkanülenwechsel Zentrales Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Andere Katheter und Drainagen Sonden Nervensystem Temperaturerhalt Inkompatibilitäten Herzinfarkt Monitoring DK/Wund- u.sonst. Drainagen NIV-Beatmung Blutgananalyse Verbandswechsel Blutentnahme Bronchoskopie akzidentelle Extubation Wandanschlüsse (O2, ...) Lagerungsschaden Anlage Regionalanästhesie Pneumonie Stamm, Rumpf Lagerung für spezielle OP`s Hirndruck Blasenkatheter Hemisymptomatik Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Endoskopie AP-Symptomatik Thoraxdraianagen Arrhythmie Bronchospasmus intraoss Bauchlagerung RSI Verbrennung Leber Verbände Bauchtücher Hypothermie i.v.-Regionalanästhesie Lähmung Verbrennung arteriell Augenverletzung Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Rückenmarknah / peripher Peripheres Nervensystem Kompressionsstrümpfe Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus Zahnstatus Autotransfusionen Hyperthermie / MH Darmrohr Schrittmacheranlage Intraabdominelle Messung Organsysteme 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Geräte  Beatmung (Geräte und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Infusionen und Systeme Tragen / OP-Tisch OP-Sieb Transportbeatmungsger O2-Anschlüsse und -Flaschen Perfusorspritzen und -leitungen RR-Messung (Intervall, Art, ...) EKG (Ableitung etc..) Patienten-Wäsche Beatmungsbeutel Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Absaugung Trachealkanülen Venenverweilkanülen Narkosebeatmungsger 3-Wege-Hähne Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Laryngoskop Dialyse- Hämofiltrationsgeräte Organersatzverfahren BGA-Geräte Narkosegasverdampfer Reanimationsdevice Telemetrie Fiberoptik Reanimationseinheit NIV-Maske Ãœberleitkanülen Desinfektionsmittelspender Cellsaver Herzschrittmacher / AICD Wärmedecken HLM mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) EEG Geräte / Ausrüstung / Material 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Alarmierung Organisationale Strukturen Ãœbergabe Dokumentation Personalverteilung Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Checkliste Personalmangel Verständlichkeit / Ausdrucksweise Ãœbertragungsfehler Computer  Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Medikamente Lagerung med. Equipment Verwechslung Patient / Seite Platzmangel Anamnese Patientenidentifikation Prämedikationsprotokoll Notfallgeräte (Defi, ...) Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zuständigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Geräteeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Monitoring
FallnummerFalltitelStatuslesen
5319 Alarme deaktiviert
5071 Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme
4479 Potenziell gefährliche Fehlentscheidung
4428 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4070 Ressourcenverschwendung
3736 Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3386 Stolperfalle im OP
3253 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorüberwacht)
3239 Noradrenalin-Gabe
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2726 Opiat zum Einschleusen ohne Ãœberwachung
2663 Monitoralarm wird nicht gehört
2651 Unstimmigkeiten bei Traumaversorgung
2637 Intraoperative Wachheit
2623 Situation falsch eingeschätzt
2613 Verlegung eines instabilen Patienten
2610 Monitoreinheit im Rettungswagen vergessen
2603 Kein Monitoring auf Transport
2601 Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen
2586 Internistischer Patient in Chirurgie
2250 Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring
2233 Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station
2214 Monitorzentrale fällt aus
2102 Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation
2070 Falsche Sauerstoffsättigungswerte durch defektes Kabel
2061 Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2020 Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung
2019 Fehlende Ãœberwachung eines instabilen Patienten
2005 Angehörige während Kurznarkose im Raum
1935 Nicht vorhandenes Monitoríng
1930 Patient bewegt sich während Operation
1837 Ambulante Kardioversionen
1688 Fehlendes Monitoring
1649 Präoperativer Check verhindert unerwünschte Ereignisse
1647 Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des Sekundär-NAW
1581 Technisches Problem erschwert Patientenüberwachung.
1574 Monitoring
1558 Schockraum-Equipment wird für elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1495 Diskonnektion von allen Ãœberwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung
1485 Unerkannter Sättigungsabfall auf der Intensivstation
1478 Grundkonfiguration des Monitors erhöht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdrucküberwachung
1450 Sedierung zur PEG-Anlage bei tracheotomiertem Patienten ohne Sättigungsüberwachung.
1404 Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer
1313 Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung
1311 Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse
1297 Transportmonitor fällt während Transport aus
1267 Instabilen Patienten zum Ausschleusen vom Monitoring genommen
1221 Unbemerkte Hypoxie des Patîenten durch fehlendes Monitoring/Aufmerksamkeit
961 Fehlende ICP-Messung bei Transport
936 Falsches Monitorkabel führt zu fehlerhafter EKG-Ableitung
856 Vermeintliche intraoperative Kreislaufinstabilität durch Auflagerung auf Blutdruckmessung
781 Gerätefehler während Intensivverlegung, überalterte Ausrüstung
773 Falsche PICCO-Konfiguration führt zu fehlerhafter Behandlung
728 Versehentliche Monitor-Abschaltung während Narkose/OP
721 altes EKG Gerät birgt hohe Gefahr
706 Unerkanntes Beatmungsproblem bei Transport ohne ausreichendes Monitoring
705 Postoperativer Transport von Säugling nach langdauernder Operation
663 Unvollständiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW
652 Falsche Werte für invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom
539 Sättigungsabfall im Aufwachraum durch Opioidüberhang
538 Mangelnde Geräteausstattung auf Transport NAW
465 Analgesie im Rettungsdienst ohne Basismonitoring
447 Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragen
405 fehlende postoperative Vitalparameterüberwachung auf peripherer Station
400 beatmeter Verlegungstransport in externe Klinik ohne Kapnometrie
274 Laryngospasmus durch Desflurane
270 Plötzlicher Monitorausfall ohne Vorwarnung bei interventioneller Gefäß-OP in Vollnarkose
265 Monitormodule sind zu leicht aus der Halterung zum Monitor zu entfernen, teilweise unbemerkt.
261 Falsche Blutdruckmessung im RTW bei 2 angelegten Druckmanschetten
257 Monitorartefakte durch CVVH
253 Blutverlust aus einem offenem Lumen des Dreiwegehahns
227 Monitoralarme ausgeschaltet im Aufwachraum
216 Probleme bei Interhospitaltransfer
161 Hypoxie bei Operation in Analgosedierung
142 Ausfall Transportmonitor bei Transport von OP auf Intensiv
134 Überwachungslücke durch zeitgleiches Neubooten mehrerer Intensivmonitore
129 Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP
86 Gefahr durch unterdrückte Gerätealarme und EKG/SpO2-Töne
9 Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes Monitoring

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.