pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Unkenntnis Ã¼ber Funktion, Anwendung und Handhabung einer Wechseldruckmatraze				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 3 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Dekubitus
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient wird mit Wechseldruckmatraze zur Nekrosenabtragung, Dekubitusausschneidung in den OP gebracht. Patient liegt als die Stationspflegekraft den Patient abholt in RÃ¼ckenlage auf der Wechseldruckmatraze, welche ausgeschaltet und ohne Luft ist. Auf Nachfrage, warum die Wechseldruckmatraze nicht eingeschaltet sei, erhÃ¤lt die Pflegekraft die Information, dass man nicht wisse, wie die Matratze funktioniere.			Schlagwörter
				Allgemeinchirurige Aufwachraum Lagerung Katheter, Hilfsmittel, Material GerÃ¤teeinweisung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Unkenntnis Ã¼ber Funktion und Anwendung einer Wechseldruckmatraze.
Eigener Ratschlag	Schulung Ã¼ber Funktion und Anwendung, Handhabung der in der Klinik gebrÃ¤uchlichen Wechseldruckmatrazen. Bei Unkenntnis nachfragen und entsprechende Info einholen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Pflegekraft hat insofern korrekt gehandelt, als dass sie ein GerÃ¤t, in welches Sie nicht eingewiesen ist, nicht bedient hat. Jedoch sollte ein Patient nach so einem Eingriff nicht auf einer harten Unterlage in RÃ¼ckenlage liegen. Hier spielt Kommunikation eine groÃŸe Rolle. Kommunikation geht immer in beide Richtungen; d.h. die erste Pflegekraft, die den Patienten in den OP gebracht hat, kÃ¶nnte im AWR nachfragen, ob die beteiligten Personen Kenntnis vom Umgang mit dieser Matratze haben. Andererseits hÃ¤tte die Ã¼bernehmende Pflegekraft auf der betreffenden Station um eine Einweisung in die Matratze beten kÃ¶nnen.

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