Ereignisbericht lesen

    



 hohe Verwechslungsgefahr von DesinfektionsmittelnRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neulich wurde von Softasept auf Kondan zur Hautdesinfektion umgestellt. Problematisch ist das die Flaschen im Bezug auf Design und Farbkombination exakt gleich sind wie die von Octenisept das bei uns zur Schleimhaut- + Wunddesinfektion verwendet wird. Zur Zeit wurden die beiden Flaschen häufig verwechselt. Würde das Kodan auf eine Wunde gesprüht führt dies zu Schmerzen beim Patienten. Durch ein verändertes Design kann so etwas verhindert werdenSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Verwechslung wurde meist noch vor Ausprühen bemerkt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Stress entsteht wegen Strukturproblemen auch schon bei einfachsten Verbandswechseln
Eigener Ratschlag Augen immer offenhalten und Hersteller anschreiben