Ereignisbericht lesen |
Clonidin-Ãœberdosierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit Z.n. Schädelhirntrauma. | |||
Wichtige Begleitumstände | Indikation für Clonidin: Durchgangssyndrom | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient fiel durch plötzliches Schwitzen, hohen Blutdruck und Miosis auf. Beim Suchen nach der Ursache wurde festgestellt, dass der Clonidinperfusor, der kurze Zeit für eine andere Medikamentengabe pausiert war, versehentlich mit einer zu hohen Laufrate, (der, des vorherigen Perfusors) weiterlief und der Patient nun die maximale Tageshöchstdosis in kurzer Zeit erhalten hat. Dienstarzt, Oberarzt , Giftnotrufzentrale und die nächste Angehörige wurden informiert. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Über- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Kopf Durchgangssyndrom/Delirium Checkliste Koordination Perfusoren / Infusomaten Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Immer nochmals die Laufrate überprüfen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Um eine bestmögliche Versorgung des Patienten zu gewährleisten wurde umgehend mit einer Giftnotruftzentrale Rücksprache gehalten. Diese zusätzliche Fachexpertise wurde genutzt. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Für die neu aufgetretenen Symptome wurde Ursachenforschung betrieben. Die Recherche ergab, dass das Medikament mit einer zu hohen Laufrate verabreicht wurde. | |
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Die Medikamentenfehlgabe wurde an die zuständigen Ärzte weitergegeben. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient benötigte zur Therapie eines Durchgangssysndroms eine medikamentöse Therapie. Im Verlauf fiel der Patient durch plötzliches Schwitzen, einen Blutdruckanstieg und enge Pupillen auf. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Ein Perfusor wurde für die Gabe unterschiedlicher Medikamente mit unterschiedlichen Laufraten genutzt. Dieses Vorgehen hat die Fehlerentstehung begünstigt. Im Arbeitsalltag werden Perfusorspritzen oftmals auch von Kollegen gewechselt, denen die unterschiedliche Laufrate nicht bekannt ist. Um diese Fehlerentstehung zu minimieren sollte von solchen wechseln abgesehen werden. Für nicht kontinuierlich verabreichte Medikamente sollte ein separater Perfusor zur Verfügung stehen. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Um das Risiko zu minimieren wäre es notwendig, für kurz laufende Medikamente einen separaten Perfusor vorzuhalten. Ein Pool an nicht fest installierten Geräten sollte verfügbar sein. Sollten nicht genügend Perfusoren vorrätig sein, könnten Medikamente ggf. auch über Infusomaten verabreicht werden. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Neben der Kommunikation mit den Ärzten fand ein Gespräch mit den Angehörigen statt. Das Gespräch mit den Angehörigen ist wichtig um das Vertrauen in das Behandlungsteam und die Einrichtung aufrecht zu erhalten . | |
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