Ereignisbericht lesen

    



 Clonidin-√úberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Z.n. Schädelhirntrauma.
Wichtige BegleitumständeIndikation f√ľr Clonidin: Durchgangssyndrom
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient fiel durch pl√∂tzliches Schwitzen, hohen Blutdruck und Miosis auf. Beim Suchen nach der Ursache wurde festgestellt, dass der Clonidinperfusor, der kurze Zeit f√ľr eine andere Medikamentengabe pausiert war, versehentlich mit einer zu hohen Laufrate, (der, des vorherigen Perfusors) weiterlief und der Patient nun die maximale Tagesh√∂chstdosis in kurzer Zeit erhalten hat. Dienstarzt, Oberarzt , Giftnotrufzentrale und die n√§chste Angeh√∂rige wurden informiert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Kopf
Durchgangssyndrom/Delirium
Checkliste
Koordination
Perfusoren / Infusomaten
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Immer nochmals die Laufrate √ľberpr√ľfen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Um eine bestm√∂gliche Versorgung des Patienten zu gew√§hrleisten wurde umgehend mit einer Giftnotruftzentrale R√ľcksprache gehalten. Diese zus√§tzliche Fachexpertise wurde genutzt.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
F√ľr die neu aufgetretenen Symptome wurde Ursachenforschung betrieben. Die Recherche ergab, dass das Medikament mit einer zu hohen Laufrate verabreicht wurde.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Die Medikamentenfehlgabe wurde an die zust√§ndigen √Ąrzte weitergegeben.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient benötigte zur Therapie eines Durchgangssysndroms eine medikamentöse Therapie. Im Verlauf fiel der Patient durch plötzliches Schwitzen, einen Blutdruckanstieg und enge Pupillen auf.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Ein Perfusor wurde f√ľr die Gabe unterschiedlicher Medikamente mit unterschiedlichen Laufraten genutzt. Dieses Vorgehen hat die Fehlerentstehung beg√ľnstigt. Im Arbeitsalltag werden Perfusorspritzen oftmals auch von Kollegen gewechselt, denen die unterschiedliche Laufrate nicht bekannt ist. Um diese Fehlerentstehung zu minimieren sollte von solchen wechseln abgesehen werden. F√ľr nicht kontinuierlich verabreichte Medikamente sollte ein separater Perfusor zur Verf√ľgung stehen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Um das Risiko zu minimieren w√§re es notwendig, f√ľr kurz laufende Medikamente einen separaten Perfusor vorzuhalten. Ein Pool an nicht fest installierten Ger√§ten sollte verf√ľgbar sein. Sollten nicht gen√ľgend Perfusoren vorr√§tig sein, k√∂nnten Medikamente ggf. auch √ľber Infusomaten verabreicht werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Neben der Kommunikation mit den √Ąrzten fand ein Gespr√§ch mit den Angeh√∂rigen statt. Das Gespr√§ch mit den Angeh√∂rigen ist wichtig um das Vertrauen in das Behandlungsteam und die Einrichtung aufrecht zu erhalten .
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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