Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Injektion von Ropivacain intraven√∂sRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandDie Narkose ist eingeleitet, der Patient hat zus√§tzlich eine Leitungsan√§stherie erhalten und soll anschlie√üend f√ľr die Operation gelagert werden.
Wichtige BegleitumständeVom der Leitungsan√§sthesie ist noch eine 10ml Spritze mit Ropivacain √ľbrig, der mit der original Luerfit-Ampulle verschlossen ist (daher keine Beschriftung). In der N√§he liegt eine NaCL-Spritze mit Luerfit-Ampulle als Verschlu√ü.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Ende der Narkoseeinleitung soll noch ein weiterer Venenzugang angelegt werden. Dieser wird dann anschlie√üend mit der bereits aufgezogenen NaCl-Spritze durchgesp√ľlt. Im Gespr√§ch mit einem Kollegen, der aus der Pause zur√ľckkommt, wird statt zu der Spritze mit NaCl zu der Spritze mit Ropivacain gegriffen und daraus wenige ml intraven√∂s injiziert.Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
peripher
Krankenhaus
OP
Einleitung
Gefäßzugänge
Periphervenös
Anlage Regionalanästhesie
Peripher/lokale Infiltration
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Beschriftung von Spritzen etc.
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Fehler wurde gleich erkannt und dem Anästhesisten gemeldet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Beide Spritzen mit der Luerfit-Ampulle verschlossen. Das Ropivacain hat keinen Aufkleber auf der Spritze und die beiden Spritzen lagen so, dass der Aufdruck auf der Ampulle nach unten zeigte und nicht zu lesen war.
Eigener Ratschlag Never ever etwas spritzen ohne Kontrollblick. In der Abteilung wurde die Einf√ľhrung entsprechender Aufkleber auch f√ľr das Ropivacain daraufhin beschlossen (f√ľr fast alle anderen Medikamente gibt es das bereits).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Applikation eines Medikamentes kann die Durchf√ľhrung der 5 R Regel eine Fehlmedikation verhindern.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Durch Unterbrechungen ( z.B. Alarme, Fragen von Kollegen etc.) in unserer T√§tigkeit wird unsere Aufmerksamkeit von der durchzuf√ľhrenden Ma√ünahme abgelenkt, dadurch erh√∂ht sich die Gefahr eines Fehlers.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die Spritzen waren nicht beschriftetet, sondern nur die Luerfit- Ampullen aufgesteckt. Zusätzlich waren die Bezeichnungen der Ampullen nicht lesbar, sondern nach unten gerichtet.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Das Regionalanästhetikum war in unmittelbarer Nähe der Spritze mit dem NaCl 0,9% gelagert. Eine räumliche Trennung oder unterschiedliche Positionierung auf der Arbeitsfläche könnte die Verwechslungsgefahr reduzieren.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit√§ten dynamisch · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht