Ereignisbericht lesen

    



 Hyperkapnie durch Abrutschen des InsufflationstrokarsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend einer laparoskopischen OP partielles Abrutschen des Insufflationstrokars im Nabelbereich des Patienten, sodass der Abschluss der Trokarh√ľlse in der Bauchdecke lag. Folge: CO2 wurde teilweise subkutan insuffliert, konsekutiv Hyperkapnie und "Pneumokutis" im Bereich des Oberk√∂rpers. Bei wiederholten axialen Bewegungen der LSK-Kamera im Trokar kam es bei glatter Oberfl√§chenbeschaffenheit zur Dislokation der H√ľlse. Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
intraoperativ
Dislokationen/Diskonnektionen
nach / bei Interventionen
Sonstige Geräte
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Unverz√ľgliche Meldung der An√§sthesie √ľber eine Hyperkapnie, sofortiges Erkennen der Ursache und Korrektur der Position des Trokars. Kurzzeitige Beatmung des Patienten ohne CO2-Insufflation mit kurzer OP-Pause bis zur Besserung der Hyperkapnie. Die Operation konnte zum Ende durchgef√ľhrt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Laufende Kontrolle der Position des Insufflationstrokars während der Operation, bzw. eine Applikation eines Spiraltrokars mit geriffelter Oberfläche, damit gute Fixation in axialer Richtung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Durch die große Aufmerksamkeit des Teams konnte der Zwischenfall schnell bemerkt und darauf reagiert werden.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch
Nach Bemerken des Zwischenfalls wurde die OP sofort unterbrochen. Die oberste Priorität war hier die Stabilisierung des Patienten.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Durch eine klare Kommunikation zwischen Anästhesie und OP-Team konnte schnell auf die neu aufgetretene Situation reagiert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit√§ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · F√ľhrung / Koordination · Team- Unterst√ľtzung ·