Ereignisbericht lesen |
Hyperkapnie durch Abrutschen des Insufflationstrokars | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Während einer laparoskopischen OP partielles Abrutschen des Insufflationstrokars im Nabelbereich des Patienten, sodass der Abschluss der Trokarhülse in der Bauchdecke lag. Folge: CO2 wurde teilweise subkutan insuffliert, konsekutiv Hyperkapnie und "Pneumokutis" im Bereich des Oberkörpers. Bei wiederholten axialen Bewegungen der LSK-Kamera im Trokar kam es bei glatter Oberflächenbeschaffenheit zur Dislokation der Hülse. | Schlagwörter | ||
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde intraoperativ Dislokationen/Diskonnektionen nach / bei Interventionen Sonstige Geräte Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Unverzügliche Meldung der Anästhesie über eine Hyperkapnie, sofortiges Erkennen der Ursache und Korrektur der Position des Trokars. Kurzzeitige Beatmung des Patienten ohne CO2-Insufflation mit kurzer OP-Pause bis zur Besserung der Hyperkapnie. Die Operation konnte zum Ende durchgeführt werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Laufende Kontrolle der Position des Insufflationstrokars während der Operation, bzw. eine Applikation eines Spiraltrokars mit geriffelter Oberfläche, damit gute Fixation in axialer Richtung. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Durch die große Aufmerksamkeit des Teams konnte der Zwischenfall schnell bemerkt und darauf reagiert werden. | |
CRM Konzept Setze Prioritäten dynamisch |
Nach Bemerken des Zwischenfalls wurde die OP sofort unterbrochen. Die oberste Priorität war hier die Stabilisierung des Patienten. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Durch eine klare Kommunikation zwischen Anästhesie und OP-Team konnte schnell auf die neu aufgetretene Situation reagiert werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · |