Ereignisbericht lesen |
Paravasat-Management | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Mehrere Patienten mit Paravasat bei Zytostatikatherapie | |||
Wichtige Begleitumstände | Keine einheitliche Fachinformation auf Station, nur Infotafeln von Pharmafirmen mit unterschiedlicher Vorgehensweise (einmal Wärmeapplikation/einmal Kälteapplikation; einmal mit NaBic/ einmal ohne), im Intranet im QM-Handbuch keine Info zu Paravasatmaßnahmen; bei Apotheke/Zytostatika im Intranet sehr unübersichtliche Darstellung und erst ganz am Ende Info zu Paravasaten bei den jeweiligen Substanzen | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Braunüle erhält Zytostatika, Zugang wird para. Sofortige Arztinfo ,welcher nicht auf Station ist mit der Aufforderung, sofort zu kommen. Nach einigen Minuten erscheint der Arzt, dem das Vorgehen bei Paravasat nicht geläufig ist . Mit fachlicher Unterstützung der Pflege und etwas langwieriger Recherche (siehe Begleitumstände) wird der Patient entsprechend versorgt. In einem anderen Fachbereich entsteht nur wenige Zeit später ein Paravasat bei Patient mit Port. Der dort zuständige Arzt der vor Ort ist, leitet die entsprechenden Maßnahmen ein, behandelt aber mit Substanzen, die so nicht im (inzwischen recherchierten) Maßnahmenkatalog stehen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus paravenös Organisationale Strukturen Informationsfluss Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unsicheres ärztliches Verhalten, was die Patienten z. T. mitbekommen haben, kein vorliegender "Standard" für Paravasate; | |||
Eigener Ratschlag | Übersichtlicher und rasch zugänglicher Paravasat-Maßnahmenkatalog für die jeweiligen Substanzen, möglichst im Arztzimmer und Stationsstützpunkt ausgehängt. Klarere Strukturierung im Intranet. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Verwende Merkhilfen und schlage nach |
Bei Unsicherheit sollte man sich nicht scheuen, eine Recherche in Büchern, Internet etc. durchzuführen. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Leitlinien für die Behandlung der verschiedenen Paravasate dienen dem gesamten Team. Durch die Zusammenfassung der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten verkürzt sich die Zeit für eine Anordnung und die Ausführung derselben. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Durch einen Standard entsteht ein sichereres Auftreten bei der Anordnung, Ausführung der Behandlung. Ein positiver Nebeneffekt dabei ist das sichere Auftreten im Umgang mit dem Paravasat. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |