Ereignisbericht lesen

    



 Patient bewegt sich während OperationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Elektive Wirbelsäulenoperation. Sitzende Position. Keine fortlaufende Relaxierung, Opiatwirkung abgeklungen, Narkosegas konstant. Patient wird wach und bewegt sich. Narkose vertieft, kein Schaden.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Neuroanästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Lagerung
Kopflagerung
Patientenverletzung / Gefährdung
Ãœber- Unterdosierung
Monitoring
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine fortlaufende Relaxierung, keine Relaxometrie. OP-Risiken falsch eingeschätzt.
Eigener Ratschlag Ziel der Narkose (hier auch Bewegungslosigkeit) besser überlegen und Maßnahmen dazu konsequent durchführen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der täglichen Praxis kommt es immer wieder vor, dass sich Patienten ohne vorherige Anzeichen, unter kontinuierlicher Narkose Wachheitsreaktionen zeigen und sich bewegen. Zur Überwachung der Narkosetiefe sind die vegetativen Parameter ( PRST –Score) alleine nicht geeignet. Eine Wachheit kann auch ohne vegetative Erscheinungen auftreten. Bewegungsreaktionen entstehen in der Regel durch eine nicht ausreichende Analgesie. Diese Bewegungsreaktionen entstehen auf Schmerzreiz im Rückenmark und nicht im zentralen Nervensystem. Die Bewegung eines Patienten ist nicht mit „Wachsein“ gleichzusetzen, schließt ein Wachsein jedoch nicht aus. Eine gute Analgesie verhindert den Schmerzreiz. Während einer Operation kann es immer wieder auf Grund verschiedener Einflüsse ( Operateur hat Frage, auslösen zur Pause, richten von Medikamente etc...) zur verzögerten Gabe des Opiates bis zum Vergessen der Medikamentengabe kommen. Deshalb wäre eine kontinuierliche Gabe des Opiates mittels Perfusor empfehlenswert. Die Überwachung der Narkosetiefe ( Anästhesietiefe) kann mittels dem Bispektralen Index (BIS-Wert) erfolgen. Dieser Wert gibt dem Anästhesisten einen guten, jedoch auch nur zusätzlichen Wert über die Narkosetiefe, er hat aber keinerlei Aussagekraft über die Effektivität der Analgesie.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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