Ereignisbericht lesen

    



 Patient bewegt sich w√§hrend OperationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Elektive Wirbels√§ulenoperation. Sitzende Position. Keine fortlaufende Relaxierung, Opiatwirkung abgeklungen, Narkosegas konstant. Patient wird wach und bewegt sich. Narkose vertieft, kein Schaden.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Neuroanästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Lagerung
Kopflagerung
Patientenverletzung / Gefährdung
√úber- Unterdosierung
Monitoring
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine fortlaufende Relaxierung, keine Relaxometrie. OP-Risiken falsch eingeschätzt.
Eigener Ratschlag Ziel der Narkose (hier auch Bewegungslosigkeit) besser √ľberlegen und Ma√ünahmen dazu konsequent durchf√ľhren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der t√§glichen Praxis kommt es immer wieder vor, dass sich Patienten ohne vorherige Anzeichen, unter kontinuierlicher Narkose Wachheitsreaktionen zeigen und sich bewegen. Zur √úberwachung der Narkosetiefe sind die vegetativen Parameter ( PRST ‚ÄďScore) alleine nicht geeignet. Eine Wachheit kann auch ohne vegetative Erscheinungen auftreten. Bewegungsreaktionen entstehen in der Regel durch eine nicht ausreichende Analgesie. Diese Bewegungsreaktionen entstehen auf Schmerzreiz im R√ľckenmark und nicht im zentralen Nervensystem. Die Bewegung eines Patienten ist nicht mit ‚ÄěWachsein‚Äú gleichzusetzen, schlie√üt ein Wachsein jedoch nicht aus. Eine gute Analgesie verhindert den Schmerzreiz. W√§hrend einer Operation kann es immer wieder auf Grund verschiedener Einfl√ľsse ( Operateur hat Frage, ausl√∂sen zur Pause, richten von Medikamente etc...) zur verz√∂gerten Gabe des Opiates bis zum Vergessen der Medikamentengabe kommen. Deshalb w√§re eine kontinuierliche Gabe des Opiates mittels Perfusor empfehlenswert. Die √úberwachung der Narkosetiefe ( An√§sthesietiefe) kann mittels dem Bispektralen Index (BIS-Wert) erfolgen. Dieser Wert gibt dem An√§sthesisten einen guten, jedoch auch nur zus√§tzlichen Wert √ľber die Narkosetiefe, er hat aber keinerlei Aussagekraft √ľber die Effektivit√§t der Analgesie.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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