Ereignisbericht lesen

    



 Keine Information an Anästhesiearzt über zunehmende Neurologie bei PDK Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit Peridualkatheter. Bei motorischer Schwäche in einem Bein wird die Lokalanästhetikazufuhr gestoppt.
Wichtige BegleitumständeAußerhalb der Regelarbeitszeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Trotz Beendigung der Lokalanästhetikazufuhr kommt es zu einer zunehmenden Gefühlsschwäche in einem Bein. Dies wird von der diensthabenden Pflegekraft auf der Station notiert, jedoch nicht der Anästhesie mitgeteilt. Am nächsten Tag sind beide Beine wieder neurologisch unauffällig.Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Krankenhaus
Normalstation
nach / bei Interventionen
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Konventionelle Schmerztherapie wurde angeordnet und war ausreichend.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine Rückmeldung an den diensthabenden Anästhesisten. Keine direkte Kommunikation vom Anästhesisten zur Pflegekraft mit klaren Anordnungen. Keine persönliche Überprüfung der Neurologie und der Entwicklung nach Abschalten der Lokalanäthestikazufuhr durch den Anästhesisten.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Hier ist assertiveness gefragt. Alle im Team sollten sich als gleichberechtigt fühlen, und sich nicht scheuen, Änderungen oder Befürchtungen zu äußern. Auch minimale Verschlechterungen oder gar Änderungen in der Schmerztherapie sind wichtig für die weitere Therapie und sollten als wichtiger Baustein wahrgenommen werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument