Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerhafte Konturierung von Lagerungshilfen sowie Tischstrukturen im Planungs-CTRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Für eine exaktere Bestrahlungsplanung können sogenannte Hilfsstrukturen (Lagerungshilfen, Beschleunigertisch) in das Planungs-CT eingefügt werden. Diese sind bei den verschiedenen Lagerungshilfen (Headstep MR, Headstep IMRT, Breaststep) unterschiedlich anzupassen, was bei Unachtsamkeit zu einer falschen Positionierung der Tischstruktur und daraus teilweise fehlerhaften Konturierung der Lagerungshilfe an sich führen kann. Dies kann unter Umständen zu einem erheblichen Fehler in der Planung und damit der Bestrahlung des Patienten führen. Des Weiteren kann ein zu kleines FOV des CTs dazu führen, dass die Hilfsstrukturen nicht vollständig im CT enthalten sind und dadurch diese fehlenden Teile bei der Planung nicht berücksichtigt werden.Schlagwörter
Strahlenmedizin
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Bildgebungen
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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