Ereignisbericht lesen

    



 Fehleintragung AminoglycosidRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSchweres Schädel-Hirn-Trauma nach Verkehrsunfall.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt mehrmals x mg Aminoglycosid als Kurzinfusion. Laut ärztlicher Anordnung soll der Patient aber die 10-fache Dosierung/mg täglich bekommen. Beim Ãœbertragen auf eine neue Dokumentationskurve entstand dieser Ãœbertragungsfehler. Bei Auffallen des Fehlers wurde in dem Feld "i.v. Medikamente" die Dosierung ausgebessert. Bei den bereits applizierten Infusionen wurde jedoch nicht dazu geschrieben, dass die zu geringe Dosis appliziert wurden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Ãœbertragungsfehler
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nachkontrolle von der Gegenschicht über die bereits vorgeschriebenen Kurven/Dokumentationsformulare
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine kritische Einschätzung der Dosierung in mg/KG Körpergewicht von Aminoglycosid.
Eigener Ratschlag Verbesserte Medikamentenkenntnis bzw. Wissen über altersspezifische Dosierungen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Schreiben von Patientenkurven ist eine sehr verantwortungsvolle Aufgabe. Die in dem neuen Kurvenblatt dokumentierten Medikamente und Dosierungen werden dem Patienten verabreicht. In dieser Meldung kam es zu einem Übertragungsfehler der Dosierung. Bei der Dosierung wurde eine null vergessen. Um solche Übertragungsfehler zu verringern empfehlen wir das Schreiben der Kurve ohne Ablenkung durch Telefon, Patientenklingel oder Kollegen. Der Mitarbeiter sollte sich in einem ruhigen Arbeitsumfeld auf diese Tätigkeit konzentrieren können. Um dennoch entstandene Fehler zu enttarnen sollte nach der Fertigstellung der Kurve ein anderer Kollege mittels dem 4 Augen Prinzip die Kurve gegenlesen. Der Übertragungsfehler in dieser Meldung wurde durch den Gegencheck der Gegenschicht bemerkt.
Die zu geringe Dosierung wurde von den Mitarbeitern nicht in Frage gestellt. Dies kann der Tatsache geschuldet sein, dass man sich nicht von jeder Antibiose die genaue Dosierung und Verabreichungsdauer merken kann. Zur Unterstützung der Mitarbeiter könnten Tabellen mit den geläufigen Antibiosen und deren Dosierungen angefertigt und ausgehängt werden. So hätte jeder Mitarbeiter die Möglichkeit, kurz, ohne großen Aufwand, Dosierungen und Verabreichungsdauer nachzulesen.
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