pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Kontrastmittelgabe				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	keine Angabe	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / aktiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	Personalsituation auf Station: Schichtbesetzung bestand aus fachfremdem und Personal in Einarbeitung, und eine Pflegeperson die nicht fachfremd war, mehrere Patienten die Untersuchung mit Kontrastmittelgabe erhalten sollten.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Kontrastmittelgabe an falschen Patient. Kontrastmittel holende Person war nicht verabreichende Person. Diese glaubte, dass ein anderer Patient es bekÃ¤me.			Schlagwörter
				Krankenhaus unbeabsichtigte Medikamentengabe Personalverteilung Koordination
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Falscher Patient hatte keine Allergie oder Nieren- probleme, ist innerhalb weniger Minuten aufgefallen.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Falscher Patient hat Kontrastmittel getrunken ohne Wiederspruch. Patienten lagen beide an der TÃ¼r aber in unterschiedlichen Zimmern.
Eigener Ratschlag	Holende Person sollte immer auch gebende Person sein. Vor Gabe immer RÃ¼ckversicherung in den Unterlagen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	FÃ¼r die Verabreichung von Medikamenten sollte fÃ¼r jeden Mitarbeiter die 5-R-Regel gelten. Dem Rat des Melders zu diesem Thema mÃ¶chte ich zustimmen: Der, welcher ein Medikament, eine Infusion usw... holt, sollte dieses auch verabreichen.
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	InfusionslÃ¶sungen, Medikamente usw. welche Kollegen fÃ¼r uns vorbereiten, sollten fÃ¼r unsere und die Sicherheit des Patienten vor Weiterverwendung nochmals Ã¼berprÃ¼ft werden.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Wenn viele ,,fremde" oder auch neue Mitarbeiter zeitgleich in einem Team zusammenkommen, ist es fÃ¼r alle hilfreich, an zentralen Platzen Leitlinien und Standards und wenn vorhanden StationsablÃ¤ufe zur VerfÃ¼gung zu stellen.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Auch in der Hektik des Stationsalltages sollte vor einer Medikamentenverabreichung das vorbereitete Medikament anhand der schriftlichen Anordnung fÃ¼r diesen Patienten Ã¼berprÃ¼ft werden.
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)	Eine Schichtbesetzung, welche aus hauptsÃ¤chlich fremdem Personal und Personal in Einarbeitung befindet, ist an und fÃ¼r sich schon eine fehlertrÃ¤chtige Kombination. Die fehlende Routine und das spezielle Fachwissen fÃ¼r diesen Aufgabenbereich kÃ¶nnen leicht zu Verwechslungen fÃ¼hren; Routinearbeiten kÃ¶nnen dabei auch einfach ,,vergessen" werden.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · VerfÃ¼gbarkeit von Ausbildung / Training ·

Maßnahmen zum Fallbericht