pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Akute Hirnblutung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 0 ∼ Häufigkeit: 0
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand	Krampfanfall mit mehreren Begleitsymptomen und neurologischen AuffÃ¤lligkeiten
Wichtige Begleitumstände	Patient wird vom Rettungsdienst als funktioneller Anfall angekÃ¼ndigt, hatte bereits Dormicum i.v. erhalten, in der Notfallambulanz sind sehr viele Patienten mit langer Wartezeit. Der Patient wird vom Rettungsdienst Ã¼bernommen. Eltern schildern bereits frÃ¼her "TobsuchtsanfÃ¤lle" , jedoch noch nie so stark.Telefonische Ãœbergabe des Ambulanzkollegen: funktioneller Anfall, zittert, schlÃ¤ft jedoch nach Dormicum (vom Rettungsdienst erhalten) fest, hat etwas Sauerstoff benÃ¶tigt, daher Aufnahme auf Normalstation.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Anruf beim Pflegepersonal der aufnehmendem Station mit folgender Ãœbergabe: Patient mit funktionellem Anfall kommt, wurde in der Ambulanz gesehen, bitte um Monitoring, anfunken bei Unsicherheiten, der Arzt kommt ansonsten in der nÃ¤chsten halben Stunde. Unmittelbar nach Aufnahme und Monitoring funkt die Pflegekraft mit der Meldung: Patient zittert "komisch", RÃ¼ckfrage: zittern oder krampfen?Pflegekraft: eher zittern, bin mir aber nicht sicher - Abbruch der Ãœbergabe und sofort auf Station zur Begutachtung. Im Zimmer wird derPatient in oben beschriebenen Zustand vorgefunden. Sofort: Information an den Oberarzt, Kopfteil hochgestellt, Blutgasanalyse und Sedativum, VerstÃ¤ndigung CCT (MTA+Radiologie), Intensivstation , NCH und Patiententransport ins CCT. Zuvor noch legen eines neuen Venflons - der vom Rettungsdienst gelegte war nicht funktionstÃ¼chtig. Dormicum wahrscheinlich nicht i.v. . Im CCT werden die Neurochirurgen angetroffen, es zeigt sich eine massive Hirnblutung mit blutgefÃ¼llten Ventrikeln. Sofortiger Transport in den OP.			Schlagwörter
				Neurochirurgie Krankenhaus Normalstation innerklinischer Transport Zentrales Nervensystem Krampfanfall Hirndruck Personalmangel ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Oberarzt war sofort zur Stelle - Beste Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal - Neurochirurgen und MTA haben bereits im CCT gewartet (Ein Arzt war durchgehend mit der Organisation beschÃ¤ftigt )
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Auf Grund von Personalmangel und hohem Arbeitsaufkommen ,war es schwierig eine Pflegekraft fÃ¼r den Transport zu Organisieren. 2. Arzt wartete noch auf RÃ¼ckruf vom Neurochirurgen bzw. organisierte den Ablauf und konnte daher erst spÃ¤ter nachkommen .In Beatmungsbereitschaft, Medikamentengabe per Hand und ohne TrÃ¤ger (konnte nicht so schnell organisiert werden) war ein Transport durch einen Arzt alleine unmÃ¶glich. - AnÃ¤sthesist sollte bereits im OP zur sofortigen Intubation warten. Durch Grundreinigung und damit verbundene Sperre des Durchgangs war der schnellste Weg vom Dienstzimmer zum NCH OP gesperrt. Der AnÃ¤sthesist musste einen grÃ¶sseren Umweg laufen. Operation und Akuteingriff konnten erst verzÃ¶gert begonnen werden. Angeblich hatte bereits der MTA beim Kommen das gleiche Problem mit gesperrten GÃ¤ngen
Eigener Ratschlag	HauptverbindungsgÃ¤nge dÃ¼rfen auch bei Grundreinigung nicht komplett gesperrt werden bzw. gleich lange Alternativwege mÃ¼ssen eindeutig beschriftet sein. Es muss eine Pflegefachkraft fÃ¼r Akutpatiententransporte auch am Wochenende/in der Nacht organisierbar sein. Die ZustÃ¤ndigkeit muss klar und bekannt sein!

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Verhindere und erkenne Fixierungsfehler	Unter Zeitdruck passiert es immer wieder, dass Diagnosen Ã¼bernommen werden ohne sie selbst zu Ã¼berprÃ¼fen.
CRM Konzept Setze PrioritÃ¤ten dynamisch	Als der verÃ¤nderte Zustand des Patienten bekannt wurde, wurde umgehend die Therapie eingeleitet und die Diagnostik durchgefÃ¼hrt.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Auf die Erstdiagnose des Rettungsdienstes wurde die Kategorisierung des Patienten festgelegt und im Verlauf wurde daran festgehalten.
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Aufgrund von hohem Arbeitsaufkommen und Verlegungsdruck aus der Nofallaufnahme wurde diese Diagnose nicht nocheinmal Ã¼berprÃ¼ft.
beitragender Faktor PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)	Aus o.g. GrÃ¼nden wurde der tatsÃ¤chliche Zustand des Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht erkannt.
beitragender Faktor Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Aufgrund von Personalmangel war ein Transport nicht sofort zu organisieren, ausserdem war die Wegezeit fÃ¼r das CCT-Personal durch gesperrte Wege verlÃ¤ngert. Dies war zu diesem Zeitpunkt keinem der Beteiligten bekannt.
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation)	Dem Pflegepersonal der aufnehmenden Station wurde aufgetragen, sich umgehend zu melden falls Probleme oder Unsicherheiten auftreten. Dieser Auftrag wurde ausgefÃ¼hrt.
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)	Bei frÃ¼hzeitiger Anmeldung des Patienten auf Intensiv, hÃ¤tten dort in der Zwischenzeit zeitliche Ressourcen geschaffen werden kÃ¶nnen. (Behandlungspflege bei den anwesenden Patienten). WÃ¤re es den Beteiligten bekannt gewesen, dass wichtige Wege gesperrt sind, hÃ¤tte darauf im Vorfeld reagiert werden kÃ¶nnen und eine Zeitersparnis erreicht werden kÃ¶nnen.
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)	Aufgrund des hohen Arbeitsaufkommens und der vielen bereits anwesenden Patienten in der Notaufnahme bestand der Verlegungsdruck fÃ¼r diesen Patienten, der vom Rettungsdienst bereits gesehen und behandelt war.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·

Maßnahmen zum Fallbericht