Ereignisbericht lesen

    



 Akute HirnblutungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKrampfanfall mit mehreren Begleitsymptomen und neurologischen AuffÀlligkeiten
Wichtige BegleitumständePatient wird vom Rettungsdienst als funktioneller Anfall angekĂŒndigt, hatte bereits Dormicum i.v. erhalten, in der Notfallambulanz sind sehr viele Patienten mit langer Wartezeit. Der Patient wird vom Rettungsdienst ĂŒbernommen. Eltern schildern bereits frĂŒher "TobsuchtsanfĂ€lle" , jedoch noch nie so stark.Telefonische Übergabe des Ambulanzkollegen: funktioneller Anfall, zittert, schlĂ€ft jedoch nach Dormicum (vom Rettungsdienst erhalten) fest, hat etwas Sauerstoff benötigt, daher Aufnahme auf Normalstation.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anruf beim Pflegepersonal der aufnehmendem Station mit folgender Übergabe: Patient mit funktionellem Anfall kommt, wurde in der Ambulanz gesehen, bitte um Monitoring, anfunken bei Unsicherheiten, der Arzt kommt ansonsten in der nĂ€chsten halben Stunde. Unmittelbar nach Aufnahme und Monitoring funkt die Pflegekraft mit der Meldung: Patient zittert "komisch", RĂŒckfrage: zittern oder krampfen?Pflegekraft: eher zittern, bin mir aber nicht sicher - Abbruch der Übergabe und sofort auf Station zur Begutachtung. Im Zimmer wird derPatient in oben beschriebenen Zustand vorgefunden. Sofort: Information an den Oberarzt, Kopfteil hochgestellt, Blutgasanalyse und Sedativum, VerstĂ€ndigung CCT (MTA+Radiologie), Intensivstation , NCH und Patiententransport ins CCT. Zuvor noch legen eines neuen Venflons - der vom Rettungsdienst gelegte war nicht funktionstĂŒchtig. Dormicum wahrscheinlich nicht i.v. . Im CCT werden die Neurochirurgen angetroffen, es zeigt sich eine massive Hirnblutung mit blutgefĂŒllten Ventrikeln. Sofortiger Transport in den OP. Schlagwörter
Neurochirurgie
Krankenhaus
Normalstation
innerklinischer Transport
Zentrales Nervensystem
Krampfanfall
Hirndruck
Personalmangel
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Oberarzt war sofort zur Stelle - Beste Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal - Neurochirurgen und MTA haben bereits im CCT gewartet (Ein Arzt war durchgehend mit der Organisation beschÀftigt )
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Auf Grund von Personalmangel und hohem Arbeitsaufkommen ,war es schwierig eine Pflegekraft fĂŒr den Transport zu Organisieren. 2. Arzt wartete noch auf RĂŒckruf vom Neurochirurgen bzw. organisierte den Ablauf und konnte daher erst spĂ€ter nachkommen .In Beatmungsbereitschaft, Medikamentengabe per Hand und ohne TrĂ€ger (konnte nicht so schnell organisiert werden) war ein Transport durch einen Arzt alleine unmöglich. - AnĂ€sthesist sollte bereits im OP zur sofortigen Intubation warten. Durch Grundreinigung und damit verbundene Sperre des Durchgangs war der schnellste Weg vom Dienstzimmer zum NCH OP gesperrt. Der AnĂ€sthesist musste einen grösseren Umweg laufen. Operation und Akuteingriff konnten erst verzögert begonnen werden. Angeblich hatte bereits der MTA beim Kommen das gleiche Problem mit gesperrten GĂ€ngen
Eigener Ratschlag HauptverbindungsgĂ€nge dĂŒrfen auch bei Grundreinigung nicht komplett gesperrt werden bzw. gleich lange Alternativwege mĂŒssen eindeutig beschriftet sein. Es muss eine Pflegefachkraft fĂŒr Akutpatiententransporte auch am Wochenende/in der Nacht organisierbar sein. Die ZustĂ€ndigkeit muss klar und bekannt sein!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
Unter Zeitdruck passiert es immer wieder, dass Diagnosen ĂŒbernommen werden ohne sie selbst zu ĂŒberprĂŒfen.

CRM Konzept
Setze PrioritÀten dynamisch
Als der verĂ€nderte Zustand des Patienten bekannt wurde, wurde umgehend die Therapie eingeleitet und die Diagnostik durchgefĂŒhrt.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Auf die Erstdiagnose des Rettungsdienstes wurde die Kategorisierung des Patienten festgelegt und im Verlauf wurde daran festgehalten.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Aufgrund von hohem Arbeitsaufkommen und Verlegungsdruck aus der Nofallaufnahme wurde diese Diagnose nicht nocheinmal ĂŒberprĂŒft.

beitragender Faktor
PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Aus o.g. GrĂŒnden wurde der tatsĂ€chliche Zustand des Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht erkannt.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Aufgrund von Personalmangel war ein Transport nicht sofort zu organisieren, ausserdem war die Wegezeit fĂŒr das CCT-Personal
durch gesperrte Wege verlÀngert. Dies war zu diesem Zeitpunkt keinem der Beteiligten bekannt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Dem Pflegepersonal der aufnehmenden Station wurde aufgetragen, sich umgehend zu melden falls Probleme oder Unsicherheiten auftreten. Dieser Auftrag wurde ausgefĂŒhrt.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Bei frĂŒhzeitiger Anmeldung des Patienten auf Intensiv, hĂ€tten dort in der Zwischenzeit zeitliche Ressourcen geschaffen werden können. (Behandlungspflege bei den anwesenden Patienten). WĂ€re es den Beteiligten bekannt gewesen, dass wichtige Wege gesperrt sind, hĂ€tte darauf im Vorfeld reagiert werden können und eine Zeitersparnis erreicht werden können.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Aufgrund des hohen Arbeitsaufkommens und der vielen bereits anwesenden Patienten in der Notaufnahme bestand der Verlegungsdruck fĂŒr diesen Patienten, der vom Rettungsdienst bereits gesehen und behandelt war.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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