Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der FeindosierspritzeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Laut Anordnung soll der Patient 7500IE Heparin erhalten. In der Stechampulle befinden sich 25000 IE auf 5 ml, entsprechen bei 7500 IE 1,5 ml. Jedoch zeigt die Skala auf der Spritze 25000 IE Heparin /ml, dies bedeutet, dass die Dosierung der Spritze nach Stechampullen mit 25000 IE/ml berechnet ist. F├╝r den Patienten k├Ânnte dies u.U. bedeuten, dass er zu wenig Heparin erh├Ąlt.Schlagwörter
Orthop├Ądie
Krankenhaus
├ťber- Unterdosierung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Die Spritzen den Stechampullen angleichen (gleiche Einheiten).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Vor der Verabreichung eines Medikamentes sollte die 5-R-Regel durchgef├╝hrt werden. Dadurch k├Ânnten Fehldosierungen aufgedeckt werden.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Der Einkauf bei unterschiedlichen Herstellern kann zu nicht einheitlichen Ma├čeinheiten auf den Medikamentenspritzen und den Medikamentenampullen f├╝hren.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Durch unterschiedliche Ma├čeinheiten kann es zu Medikamentenunter oder -├╝berdosierungen kommen. Die Durchf├╝hrung der 5-R-Regel k├Ânnte Fehldosierungen aufdecken. Die Angleichung der Ma├čeinheiten von Spritzen und den Medikamenten k├Ânnten Fehldosierungen minimieren.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht