| Ereignisbericht lesen |
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 Aspiration durch undichten Cuff | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient nach OP auf Intensivstation, Patient ist tracheotomiert, da prolongiertes Weaning. Patient entwickelt im Verlauf eine Wundheilungsstörung und insuffiziente Magen-Darmpassage | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient war schwierig zu tracheotomieren, Tracheotomie fand vor wenigen Tagen statt, Patient erhält Zottenernährung, trotzdem Reflux vorhanden, | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei Platzcheck wurde festgestellt, dass Cuff der Trachealkanüle undicht ist, bzw. den Druck von 30mmHg nicht hält --> mehrere Ärzte daraufhingewiesen mit der Bitte die Kanüle zu wechseln --> wurde nicht durchgeführt, da Tracheotomie sehr schwierig war. Patient erbricht im Verlauf an diesem Tag schwallartig , Pflegekraft schaltet sofort die Sondennahrund ab und saugt Magen über liegende Ernährungssonde ab und konnektiert einen Sekretablaufbeutel. Pflegekraft informiert daraufhin wieder die Ärzte, blockt den Cuff immer wieder nach und saugt auch den Magen über die Sonde noch mehrfach ab, mittlerweile ist galliges Sekret endotracheal abzusaugen. Oberkörperhochlage und Nachblocken des Cuffs. Patient entwickelt Fieber im Verlauf --> Aspirationspneumonie. Im weiteren Verlauf erhält der Patient eine neue Trachealkanüle und eine Jejunalsonde | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation schwieriger Atemweg Trachealkanülenwechsel Personalverletzung, -Gefährdung Aspiration Erbrechen Alarmierung Informationsfluss Koordination Einarbeitung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft hat schnell reagiert und Problem erkannt und Maßnahmen ergriffen, die in ihren "Tatigkeitsbereich" fielen. Ärzte wurden umgehend informiert. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das verzögerte Reagieren der Ärzte, da Tracheotomie so schwierig war und sich in dieser Situation niemand an den Wechsel der Kanüle getraut hat Dies ereignete sich ausserhalb der Regelarbeitszeit |
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| Eigener Ratschlag | ||||