| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenkonzentration | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Griff in das Medikamentenfach eines Antibiotikums, in dem sonst nur 500mg Ampullen lagern. Dieses Mal wurden aber 1g Ampullen geliefert und auch eingeräumt. Der zufällige Blick auf die Vorbereitung des gleichen Medikamentes durch einen Kollegen machte stutzig. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenzubereitung Koordination Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Fläschen waren größer als sonst. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Neu, dass es dieses Antibiotikum nun in 1g Ampullen geliefert wurde, sonst immer in 500mg Ampullen und dass diese in das gleiche Fach ohne besondere Hinweise eingeräumt wurden. Durch häufigen Herstellerwechsel v.a. mancher Antibiosen fällt es nicht mehr ins Auge, da die Ampullen ständig anders aussehen. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Da die Apotheken öfters mal den Herstellerfirmen wechseln, und dies in der Regel den Stationen nicht explizit mitgeteilt wird, sollte beim Einräumen der Apotheke der Name und die Konzentration des Medikamentes genau kontrolliert werden. Bei Änderungen kann dies z.B. auf die Packung oder aussen am Fach durch eine Notiz gekennzeichnet werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂĽtzen und sich koordinieren · Sicherheitskultur · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · FĂĽhrung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
