| Ereignisbericht lesen |
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 Kabelverwechslung bei PDA- und Cava-Katheter | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | kritisch kranker Patient | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen einer abdominalen chirurgischen Intervention bekommt der Patient sowohl einen zentralen Venenkatheter (ZVK, Cava-Katheter) als auch einen Peridural-Katheter (PDK). Arzt bittet Personal darum, Lokalanästhestika-Pefusor zu starten. Das Lokalanästhetikum wird an den Cava-Schenkel angehängt. Problem wird zufällig von Arzt beobachtet und vor Starten des Perfusors umgehängt. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Stress, Druck durch chirurgisches Team. Beide Katheter-Leitungen hingen lose beim/am Patienten | |||
| Eigener Ratschlag | Farbe der PDA-Kabel ändern, Konnektorgröße der beiden Systeme unterschiedlich produzieren | |||