| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung Cis-Atracurium mit Mivacurium | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Der Patient kommt zur direkten Larynxmikroskopie mit geplanter Probeentnahme. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Laut Operateur war ein schwieriger Atemweg nicht zu erwarten. Sicherheitshalber wurde trotzdem beschlossen, den Patienten inhalativ einzuleiten und bei erhaltener Spontanatmung zu laryngoskopieren. Der Notfallwagen für den schwierigen Atemweg wurde bereitgestellt und die Medikamente zur Intubation wurden vorbereitet. (Hochdosiertes Esmeron zur Blitzinzubation, Lysthenon und Mivacron) | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient erhält Opiat und Hypnotikum. Die anschließende inhalative Einleitung verläuft wie geplant, die Spontanatmung bleibt erhalten und der Patient ist hämodynamisch stabil. Er ist einfach zu laryngoskopieren und die Sicht auf den Larynxeingang ist frei (Cormack und Lehane Grad 1). Auch die Intubation verläuft problemlos, allerdings hustet der Patient im Anschluss an die Intubation, so dass die Narkose mit Propofol vertieft wird. Außerdem wird der Patient mit Mivacurium relaxiert. Nach einiger Zeit wird das Anästhesiegas abgedreht, um den Patienten aufwachen zu lassen. In der Aufwachphase wirkt der Patient so, also ob ein Relaxansüberhang bestehen würde. Zunächst wird eine Wirkungsverlängerung von Mivacron bei atypischer Pseudocholinesterase vermutet. Ein Blick in die Abwurfbox zeigt jedoch, dass NICHT Mivacurium sondern Cis-Atracrium verabreicht wurde. Die Ampullen beider Medikamente schauen sich relativ ähnlich und werden in unserem Anästhesiewagen im gleichen Fach bereitgehalten. Die Narkose wurde wieder vertieft und das Muskelrelaxans wurde antagonisiert. Nach Verschwinden der Restrelaxierung konnte der Patient problemlos extubiert werden. Der postoperative Verlauf war unauffällig. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP Patientenverletzung / Gefährdung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Relaxansüberhang wurde rasch bemerkt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ungünstig ist, dass die Medikamente im selben Fach gelagert werden, aber natürlich hätte die Ampulle nach Entnahme aus der Schublade noch einmal sorgfältig geprüft werden müssen. | |||
| Eigener Ratschlag | Mivacurion und Cis-Atracrium sollten getrennt gelagert werden. Zum Beispiel Nimbex gemeinsam mit Esmeron. Beide sind langwirksam und unterscheiden sich in der Ampullenform beträchtlich. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Medikamentenverwechslungen gehören zu den häufigsten Zwischenfällen oder Beinahe-Zwischenfällen in der täglichen Routine. Hier wurde für einen elektiven Eingriff eine Vorbereitung wie bei einem erwarteten schwierigen Atemweg getroffen, d.h. es wurde ein zusätzliches Relaxans für eine Blitzintubation bereitgestellt. Der Patient war aber problemlos zu intubieren, die Narkose wurde wie für diese OP vorgesehen durchgeführt, und die OP konnte ohne Verzögerung stattfinden. Nach Beendigung der OP wurde beim Patienten ein Relaxantienüberhang festgestellt, da er ein e längerwirksames Relaxierung erhalten hat. Folgende Faktoren haben unserer Meinung nach zu diesem Vorfall beigetragen: - Für die Narkose wurde ein zusätzliches Relaxans bereitgestellt - Die ähnlichen Ampullen wurden im selben Fach gelagert Das Herrichten und Aufziehen von Medikamenten ist eine verantwortungsvolle Tätigkeit, die bei der Durchführung immer in vollster Konzentration erfolgen sollte (5-R-Regel). Unsere Empfehlung: Ampullen mit gleicher Größe und Form räumlich trennen. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: ArbeitsumgebungAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |