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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Nebenwirkungen Kreislaufinstabilit Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Periphervenös Blutung Isolation Abdomen, GI-Trakt Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Zentralvenös Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Lagerung Polytrauma Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten schwieriger Atemweg Atemdepression Aspiration Patientenfixierung Hyper- und Hypotonie Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Reinigung von Betten etc. Blutprodukte Arteriell zentralvenös / periphervenös EKG RĂŒckenmarknah Sturz von OP-Tisch, Bett Tachykardie /-arrhythmie Verletzung Wechselwirkungen Pat.-Umlagerung Pat.-Sturz Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Atemweg Blutgruppenbestimmung Krampfanfall Gerinnungsfaktoren Akutes Abdomen Urogenitaltrakt Sepsis Wundinfektion Zentrales Nervensystem Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Andere Katheter und Drainagen Sonden Erbrechen TrachealkanĂŒlenwechsel Nervensystem Temperaturerhalt Peripher/lokale Infiltration Herzinfarkt Chemotherapie InkompatibilitĂ€ten Blutentnahme akzidentelle Extubation Blutgananalyse Verbandswechsel Monitoring Lagerungsschaden Stamm, Rumpf WandanschlĂŒsse (O2, ...) Bronchoskopie Hirndruck Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Anlage RegionalanĂ€sthesie Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Pneumonie DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blasenkatheter Thoraxdraianagen Endoskopie AP-Symptomatik Arrhythmie intraoss NIV-Beatmung Hemisymptomatik Verbrennung Bronchospasmus VerbĂ€nde Bauchlagerung RSI BauchtĂŒcher Hypothermie LĂ€hmung Leber Augenverletzung Verbrennung arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem KompressionsstrĂŒmpfe Hyperthermie / MH Darmrohr Intraabdominelle Messung Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Beatmungssysteme Betten Rettungsmittel (Boden,Luft) Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch Patienten-WĂ€sche O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel OP-Sieb Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Absaugung VenenverweilkanĂŒlen Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Organersatzverfahren Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Telemetrie Narkosegasverdampfer Reanimationsdevice BGA-GerĂ€te Fiberoptik Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Desinfektionsmittelspender Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Ăœbergabe Personalmangel VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Übertragungsfehler
FallnummerFalltitelStatuslesen
4975 Übertragungsfehler
4451 Medikamentenfehldosierung
4166 Bekanntes Problem ĂŒbersehen
4080 Medikationsfehler
3864 Fehleintragung Aminoglycosid
3756 VerfĂŒgbarkeit von Erythrozytenkonzentraten
3332 Falsche IdentitÀtszuordnung eines HistologieprÀparats
3057 PrÀstationÀre Vorstellung
3031 Übertragung der Verantwortung auf die PflegekrĂ€fte ein Ersatzmedikament fĂŒr ein nicht vorhandenes, aber Ă€rztlich angeordnetes, zu finden.
2989 Cortison im Arztbrief vergessen
2988 Keine Chili/Telemedizin im OP möglich
2985 Noradenalinperfusor mit falscher VerdĂŒnnung
2953 NamensbÀndchenverwechselung
2939 Jod-"UnvertrĂ€glichkeit" wird ĂŒbersehen
2930 Patientenverwechslung
2923 Anforderung Bildgebung
2901 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt
2890 Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben
2854 Mangelnde DatenĂŒbertragung
2811 Namensverwechslung
2791 Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben
2783 Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden
2709 Verzögerte Behandlung
2707 Adresse nicht richtig abgefragt
2680 GefĂ€hrliche MTX-Überdosierung
2665 Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS
2659 Laufrate Kaliumbypass
2653 Seitenverwechslung bei Bestrahlung einer benignen Indikation gerade noch gemerkt
2636 Falsche Etikettierung v. Blutentnahme
2629 Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen
2617 Falsche Eingabe Bilirubin-Wert
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2569 Medikamentenanordnung
2549 HyperkaliÀmie
2461 Transfusion bestrahlt/unbestrahlt
2441 Versehentlich verfrĂŒhter Abschluss einer Therapie
2417 Patient war im Computer nicht abrufbar
2416 Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit
2406 Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde
2405 Falsches Patientenetikett auf Blutröhrchen
2402 MedikamentenĂŒberdosierung durch mißverstĂ€ndliche hausĂ€rztliche Einnahmeverordnung
2390 Medikamente
2384 Doppelte Impfung
2382 Opiat-Überdosierung
2373 Mangelnde DatenĂŒbertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware
2337 Falscher Rh-Faktor
2259 Unterschiedliche KurvenfĂŒhrung im gleichen Kurvenblatt
2239 Aktuelle Telefonnummern werden bei Aufnahme nicht erfragt
2236 Verwechslungsgefahr Amphotericin B / Amphotericin B liposomal
2205 Im SAP sind 2 verschiedene Patienten fĂŒr ein und dieselbe Person aufgefĂŒhrt
2184 Doppeleintragung von Patienten im SAP mit oder ohne geringfĂŒgig anderem Namen
2126 Fehlende Dokumentation bei SchmerzpumpenneubefĂŒllung
2121 Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie
2072 Perfusorspritze fĂŒr Peridualkatheter falsch bestĂŒckt
2002 Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen
1988 UnĂŒbersichtliche KurvenfĂŒhrung
1984 Patientenverwechslung bei DurchfĂŒhrung einer OP-Anmeldung im OP
1964 Falsche Beschriftung der Medikamentenkarte
1941 Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation
1735 Zytostatika-Überdosierung
1685 Falsche Medikamentendosierung
1601 Muttermilch vertauscht
1486 Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet
1479 MedikamentenÀnderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes lÀuft weiter)
1476 Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen
1470 Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe.
1448 Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim SĂ€ugling
1434 7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP.
1389 Fehldokumentation im Op-Programm
1246 Verwechslung Timox mit Timonil
1240 Falsche Operation in das OP-Planungsprogramm eingetragen
1227 Allergie nicht auf allen KrankenblĂ€tter vermerkt und dadurch beinahe ĂŒbersehen
1205 Antibiotikaanordnung nicht durchgefĂŒhrt
1157 Vorschreibung von Gentamicin in der elektronischen Patientenakte
1146 Patientendaten auf dem OP-Plan nicht korrekt
1119 Falsche Seite wird operiert
1051 Namenloses EKG kann keinem Patienten zugeordnet werden
1046 Fehler beim Kopieren von Befunden in COPRA
1026 Blutabnahme fĂŒr eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes Röhrchen
1014 Inkomplettes Ersetzen eines kombinierten Hausmedikamentes durch Krankenhausmedikament fĂŒhrt zu PatientenbeeintrĂ€chtigung
898 Medikamentenverwechslung Metamizol - Paracetmol derselben Herstellerfirma
864 Mehrfache Überdosierung von Levomethadon
858 Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht)
857 Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B
816 falsche Medikamentenanordnung/-gabe
782 Geplantes AnĂ€sthesieverfahren nicht durchgefĂŒhrt
674 Antibiose im Verlegungsbericht vergessen
652 Falsche Werte fĂŒr invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom
648 Zu hÀufige orale Kaliumgabe
638 Übertragungsfehler im Kurvenblatt
607 Patient erhÀlt eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel
579 Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung
447 Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragen
426 falsche Einleger in Patientenakte oder Patientenaufkleber fĂŒr Akte
111 Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus Aufwachraum
92 Bei PrÀmedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden.
80 Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.