Ereignisbericht lesen |
Kommunikationsproblem beim Herzalarm | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Auf einer chirurgischen Normalstationen erleidet ein Patient einen beobachteten Herzkreislaufstillstand mit Kammerflimmern. Die Pflegekräfte und Stationsärzte beginnen mit den Basisreanimationsmaßnahmen und lösen über die Funkanlage den Herzalarm aus. | |||
Wichtige Begleitumstände | Das Herzalarmteam besteht aus Pflegepersonen der Intensivstation und einem Anästhesieoberarzt. Um eine rasche Versorgung des Patienten zu gewährleisten, sollen alle Ärzte der Abteilung, die nicht durch eine unmittelbare Patientenbetreuung gebunden sind, zum Notfallort laufen. Dies geschieht meist durch den diensthabenden Oberarzt, durch die Intensivbeidienste oder durch den anästhesiologischen Konsiliardienst, der verschiedenste Aufgaben wahrnimmt | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Konsiliardienst löst einen Kollegen aus und versorgt einen Patienten mit einer Regionalanästhesie, als der Herzalarm ausgelöst wird. Der Konsiliardienst arbeitet weiter, die anderen Oberärzte sind ebenfalls mit klinischen Aufgaben beschäftigt. Es gibt keine Absprache, wer zu dem Notfall geht. Nach einiger Zeit wird der anästhesiologische Konsiliardienst angerufen, dass die Reanimation ohne anästhesiologische Beteiligung stattfindet. Beim Eintreffen des Anästhesiekonsiliardienstes ist schon ein Intensivmediziner vor Ort und der Patient hat mittlerweile wieder einen Kreislauf. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Reanimation Alarmierung Personalverteilung Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Stationspersonal war gut geschult und benutzte einen Halbautomaten, der mehrmals einen Schock auslöste. Daraufhin hatte der Patient wieder einen Spontankreislauf. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kommunikationsproblem. Dass alle Kollegen mit klinischen Tätigkeit beschäftigt waren. | |||
Eigener Ratschlag | Vielleicht ist es doch besser, das gesamte Herzalarmteam auf der Intensivstation zu stationieren. Wenn Intensivarzt und die Pflege gemeinsam laufen, sollte so etwas eigentlich nicht passieren. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |