Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Der Patient hat den Vorfall ohne Folgeschäden überstanden. | |||
Wichtige Begleitumstände | Die Verwechslung wurde bemerkt und es konnte adäquat gehandelt werden. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein junger Patient kommt zur Immunglobulingabe über 24 Stunden. Das Immunglobulin wurde in unterschiedlichen Chargennummern geliefert. Daher musste die Infusion in mehrere Einzeldosen (jeweils 50ml-Spritzen) verabreicht werden. Die von der zuständigen Pflegekraft vorbereiteten Spritzen wurden im gemeinsamen Vorraum von zwei nebeneinanderliegenden Patientenzimmern in einer Schublade aufbewahrt. Im Nachbarzimmer lag ein Patient, der Terbutalinsulfat erhielt. Die Pflegekraft dieses Nachbarzimmers hatte bereits einen Ersatzspritze mit Terbutalin zum Nachhängen vorbereitet, diese auch ordnungsgemäß beschriftet. Diese Spritze wurde in der gleichen Schublade aufbewahrt, in der auch die Immunglobulin-Spritzen lagen. Die Pflegekraft, die den Patient mit der Immunglobulingabe betreute, hat beim Nachhängen versehentlich statt der vorbereiteten Immunglobulin-Spritze das Terbutalin angehängt, das innerhalb von zwei Stunden verabreicht wurde. Erst als die Spritze fertig war fiel der Irrtum auf. Es wurde umgehend der Arzt informiert, Blutabnahmen, Monitoring und engmaschige RR-Kontrollen erfolgten. Die spätere Folge in der Nacht war eine Hypokaliämie, die mit einer kurzzeitigen Kaliumgabe intravenös gut behandelbar war. Der Patient konnte am nächsten Tag mit stabilen Blutwerten geplant entlassen werden | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung Beschriftung von Spritzen etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Veränderung des Patienten (Tachycardie, Gesichtsrötung) wurde bemerkt/beobachtet. Rasches Handeln nach Bemerken des Fehlers. |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Aufbewahrung der Spritzen für mehrere Patienten in der gleichen Schublade. | |||
Eigener Ratschlag | Genau vergewissern, was in einer Spritze ist. Genaue Beschriftung. Eventuell Vier-Augen-Prinzip. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
27.02.2012 Verwechslungen von Medikamenten und bereits vorbereiteten Infusionslösungen werden uns häufig gemeldet. Wir empfehlen zur Prävention die 5-R-Regel und den double-check: Richtiges Medikament Richtige Dosis Richtiger Patient Richtige Uhrzeit Richtiger Applikationsort Double check und/oder 4-Augen-Prinzip vervollständigen diese Präventionsmassnahme und tragen zu mehr Patientensicherheit bei. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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Maßnahmen zum Fallbericht |