| Ereignisbericht lesen |
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 Perfusorspritzenverwechslung beim Spritzenwechsel | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Ãœberwachungspflichtiger, jedoch nicht vital kritischer Patient auf Intensivstation | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Medikamentenverwechslung beim Perfusor-Spritzenwechsel im Nachtdienst. Der Patient erhielt über einen dreilumigen ZVK eine überschaubare Infusions- und Medikamentenapplikation. Jonosteril via Infusiomat, Meronem 500mg/50ml via Perfusor und Heparin 25000IE/50ml via Perfusor. Bei erwartetem Infusionsende beider Spritzenpumpen, wurden die Medikamente aufgezogen und mit wasserfesten Edding schwarz beschriftet. Anstelle der Meronem-Perfusorspritze wurde in den frühen Morgenstunden die Heparin-Perfusorspritze eingelegt. Durch die deutlich höhere Laufrate erhielt der Patient einen enormen Heparin-Bolus, sodass die PTT außerhalb des Therapeutischen Bereichs lag. Die Spritzen-Verwechslung fiel beim Check in der nachfolgenden Schicht auf. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Beschriftung von Spritzen etc. Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Medikamenten-Applikation wurde sofort gestoppt. Beide Spritzen wurden inklusive Leitungen verworfen. Die ZVK-Schenkel wurden aspiriert und die Meronem-Substitution anschließend erneut gestartet. Anstelle von Heparin wurde isotonische Kochsalzlösung substituiert. Die PTT wurde mehrmals in den folgenden Stunden kontrolliert. Ebenso wurde ein Fokus auf die sensitive Krankenbeobachtung insbesondere Nachblutung gelegt. Durch die Pausierung erreichte die PTT wenige Stunden nach dem Ereignis wieder den therapeutisch festgelegten Bereich. Eine Blutung bzw. Nachblutung konnte bei stabilem Hb und VZ ausgeschlossen werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Angenommende Dunkelheit im Patienten-Zimmer, einheitliche Beschriftung der Perfusor-Spritzen | |||
| Eigener Ratschlag | Gewissenhafter Check bei der Applikation von Medikamenten, Laufraten-Kontrolle bei Schichtbeginn mit Dokumentation, Check aller Geräte und Leitungen sowie ZVK / Braunüle, farbige Medikameten-Klebeetiketten nach DIVI-Standard auf Spritze und Leitung | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In diesem Fall kommen unserer Meinung nach mehrere Faktoren zum Tragen. Dieser Zwischenfall ereignete sich nachts. In der Nachtschicht ist eine Station oft schlechter personell besetzt. Zudem zeigen Studien, dass die Aufmerksamkeit in der Nachtschicht vermindert sein kann. Die Patientenzimmer sind Nachts meist dunkel, damit die Patienten ihren Tag- und Nachtrhythmus einhalten können. Dies birgt jedoch die Gefahr, dass Medikamente, ihre Laufraten, Drei-Wege-Hähne etc. schlecht sichtbar sind. Die potentiellen Fehlerquellen könnten durch das Anbringen einer kleinen Lampe in der Nähe der Perfusoren/ Infusiomaten und farbigen Klebeetiketten zur Beschriftung der Spritzen und ihrer Perfusorleitung minimiert werden. Bei einen Routinecheck des Patienten, seiner Alarmgrenzen am Monitor, den laufenden Perfusoren und Infusionen nach der Patientenübergabe können falsche Laufraten und falsche Medikamente entdeckt werden. Diese Massnahmen können die Patientensicherheit erhöhen. | ||
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