Ereignisbericht lesen

    



 Perfusorspritzenverwechslung beim SpritzenwechselRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand√úberwachungspflichtiger, jedoch nicht vital kritischer Patient auf Intensivstation
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Medikamentenverwechslung beim Perfusor-Spritzenwechsel im Nachtdienst. Der Patient erhielt √ľber einen dreilumigen ZVK eine √ľberschaubare Infusions- und Medikamentenapplikation. Jonosteril via Infusiomat, Meronem 500mg/50ml via Perfusor und Heparin 25000IE/50ml via Perfusor. Bei erwartetem Infusionsende beider Spritzenpumpen, wurden die Medikamente aufgezogen und mit wasserfesten Edding schwarz beschriftet. Anstelle der Meronem-Perfusorspritze wurde in den fr√ľhen Morgenstunden die Heparin-Perfusorspritze eingelegt. Durch die deutlich h√∂here Laufrate erhielt der Patient einen enormen Heparin-Bolus, sodass die PTT au√üerhalb des Therapeutischen Bereichs lag. Die Spritzen-Verwechslung fiel beim Check in der nachfolgenden Schicht auf.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Beschriftung von Spritzen etc.
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Medikamenten-Applikation wurde sofort gestoppt. Beide Spritzen wurden inklusive Leitungen verworfen. Die ZVK-Schenkel wurden aspiriert und die Meronem-Substitution anschließend erneut gestartet. Anstelle von Heparin wurde isotonische Kochsalzlösung substituiert. Die PTT wurde mehrmals in den folgenden Stunden kontrolliert. Ebenso wurde ein Fokus auf die sensitive Krankenbeobachtung insbesondere Nachblutung gelegt. Durch die Pausierung erreichte die PTT wenige Stunden nach dem Ereignis wieder den therapeutisch festgelegten Bereich. Eine Blutung bzw. Nachblutung konnte bei stabilem Hb und VZ ausgeschlossen werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Angenommende Dunkelheit im Patienten-Zimmer, einheitliche Beschriftung der Perfusor-Spritzen
Eigener Ratschlag Gewissenhafter Check bei der Applikation von Medikamenten, Laufraten-Kontrolle bei Schichtbeginn mit Dokumentation, Check aller Ger√§te und Leitungen sowie ZVK / Braun√ľle, farbige Medikameten-Klebeetiketten nach DIVI-Standard auf Spritze und Leitung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall kommen unserer Meinung nach mehrere Faktoren zum Tragen. Dieser Zwischenfall ereignete sich nachts. In der Nachtschicht ist eine Station oft schlechter personell besetzt. Zudem zeigen Studien, dass die Aufmerksamkeit in der Nachtschicht vermindert sein kann. Die Patientenzimmer sind Nachts meist dunkel, damit die Patienten ihren Tag- und Nachtrhythmus einhalten k√∂nnen. Dies birgt jedoch die Gefahr, dass Medikamente, ihre Laufraten, Drei-Wege-H√§hne etc. schlecht sichtbar sind. Die potentiellen Fehlerquellen k√∂nnten durch das Anbringen einer kleinen Lampe in der N√§he der Perfusoren/ Infusiomaten und farbigen Klebeetiketten zur Beschriftung der Spritzen und ihrer Perfusorleitung minimiert werden. Bei einen Routinecheck des Patienten, seiner Alarmgrenzen am Monitor, den laufenden Perfusoren und Infusionen nach der Patienten√ľbergabe k√∂nnen falsche Laufraten und falsche Medikamente entdeckt werden. Diese Massnahmen k√∂nnen die Patientensicherheit erh√∂hen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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