Ereignisbericht lesen

    



 Ă„nderung der PerfusorlaufrateRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Patient einige Zeit nach Lyse wegen zunehmender Agitiertheit von Stroke-Unit auf ITS.
Wichtige BegleitumständeBei Übergabevisite der Ärzte war die Pflegekraft nicht anwesend.(In Nachbar-Box)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient anhaltend agitiert, bettflĂŒchtig,Midazolam-Boli u.Tavor oral nach Anordnung zeigen nur vorĂŒbergehend Wirkung. Bei RR-Spitzen systolisch >200 und HF >100/min. Agitation anhaltend. Paracefan-Perfusor zunĂ€chst 0,06mg/h. Ca. 1/2 Std. nach Perfusorstart kommt es zur Übergabevisite der diensthabenden AssistenzĂ€rzte. Nachdem Visite bei den nĂ€chsten Patienten ist, bemerkt die Pflegekraft eine deutlich höhere Laufrate am Paracefan-Perfusor. Auf Nachfrage bei den Ärzten wurde diese Rate bestĂ€tigt. Kurze Zeit spĂ€ter war der Patient hypoton und bradycard --> Laufrate wurde erst halbiert und kurz darauf wurde der Perfusor gestoppt. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Bradykardie /-arrhythmie
Perfusoren / Infusionspumpen
Dokumentation
Informationsfluss
Übergabe
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient war die nÀchste Zeit gut sediert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Pflegekraft nicht bei Übergabevisite anwesend, LaufratenĂ€nderung wurde weder dokumentiert noch kommuniziert, Laufrate wurde zufĂ€llig entdeckt.
Eigener Ratschlag GesprĂ€ch am nĂ€chsten Tag mit dem leitenden Oberarzt. Hier wird nochmals auf die Notwendigkeit von Dokumentation u. Kommunikation hingewiesen. Zur Übergabevisite sollte die betreuende Pflegekraft dabei sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
In Gedanken beim anderen Patienten wurde vermutlich die nachgefragte Perfusorlaufrate betÀtigt ohne nocheinmal genau nachzurechnen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Nach Beendigung der Visite fand keine Kommunikation, kein ÜberprĂŒfen der Laufgeschwindigkeit und keine Dokumentation mehr statt.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Mehrmaliges hartnÀckiges Nachfragen hÀtte die Aufmerksamkeit auf diesen Patienten lenken können.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Bei dem anhaltend agitierten und bettflĂŒchtigen Patienten war es zu seinem Eigenschutz nötig, dass er zur Ruhe gebracht wurde.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Aus diesem Grund wurde ein Clonidin-Perfusor gestartet, die Laufrate definiert und eingestellt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Einige Zeit nach Perfusorstart wird eine höhere Laufgeschwindigkeit am Perfusor bemerkt und nachgefragt, ob dies so gewollt sei. Die Laufrate wird von den Ärzten, die sich zu dem Zeitpunkt bei der Visite bei einem anderen Patienten befinden, bestĂ€tigt.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Eine schriftliche Anordnung oder Dokumentation der geÀnderten Perfusorlaufrate gab es nicht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·