| Ereignisbericht lesen |
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 Tablette in Blisterpackung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient mit eingeschränktem Visus. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient nimmt Medikamente zur Blutverdünnung. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient bekommt aufgrund einer Visuseinschränkung die Medikamente im Medi-Becher zu den Mahlzeiten hingestellt. Auf der Station werden einzelne Medikamente mit der Schere aus dem Blister ausgeschnitten und einzeln mit Verpackung im Medidispencer zugeteilt. Die Pflegekraft packt bei Ausgabe dann die einzelnen Tabletten aus, bevor sie diese dem Patienten hinstellt. In diesem Fall wurde dies versäumt und der Patient schluckte die Tablette samt scharfkantiger Umverpackung. Der Patient äußerte Schluckbeschwerden. Es werden mehrere Untersuchungen durchgeführt. Dabei wird die geschluckte Tablette in der Verpackung gefunden. Der Patient verbleibt zur Ãœberwachung stationär. | Schlagwörter | ||
| Geriatrie Andere Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenzubereitung Abdomen, GI-Trakt Organisationale Strukturen Lagerung med. Equipment Medikamente Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Offener Umgang mit diesem Problem. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Zuteilung von Medikamenten mit Umverpackung. | |||
| Eigener Ratschlag | Keine Medikamente im Blister richten und ausgeben; es sei denn, es ist aus Gründen der Medikamentenstabilität notwendig, die Verpackung erst kurz vor der Einnahme zu öffnen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Das Einnehmen eines Medikamentes mitsamt seines Blisters gehört zu den eher selteneren Vorkommnissen im Bereich der Medikamentenfehlgaben. Allerdings resultieren daraus oftmals schwerwiegende Folgen für den Patienten. Aus diesem Grund sollten Medikamente dem Patienten entblistert ausgeteilt werden. Gerade ältere Patienten, Patienten mit psych. Erkrankungen, Patienten mit eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten und Patienten mit einer Sehschwäche sind gefährdet. In diesem Ereignis wurden die Tabletten im Blister vorgerichtet, was einem Teammitglied die Kontrolle im 4-Augen-Prinzip ermöglicht. Die Medikamente werden erst unmittelbar vor der Gabe aus ihrer Verpackung genommen. Die Schilderung des Ablaufs der Medikamentenausgabe lässt den Rückschluss ziehen, dass nach einem standardisierten Verfahren vorgegangen wird und dieses auch etabliert ist. Gründe, warum das Medikament nicht entblistert wurde können sein: kurze Ablenkung durch Ansprache der Pflegekraft, ein Telefonat, eine Patientenklingel...... Diese Gründe können dazu führen, dass begonnene Maßnahmen nicht zu Ende gebracht werden, weil der begonnene Vorgang vergessen wurde. Dies ist durchaus normal, da sich das menschliche Gehirn nicht auf mehrere Dinge konzentrieren kann. Aus diesem Grund sehen wir es als wichtig an, dass sowohl das Richten und die Ausgabe der Medikamente in einer ungestörten Atmosphäre erfolgen muss. Das sich die Umsetzung im Alltag schwierig gestaltet (Personalmangel, hohes Arbeitsaufkommen, nicht erkennen welche Aufgabe die Pflegekraft gerade durchführt...) Letzteres könnte durch das Tragen einer Weste, die darauf aufmerksam macht, dass man gerade nicht gestört werden soll, verdeutlicht werden. Eine weitere Möglichkeit zur Verringerung dieses Risikos stellt das Richten der Medikamente für jeden Patienten durch die Apotheke dar. | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht |