Ereignisbericht lesen

    



 Tablette in Blisterpackung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit eingeschränktem Visus.
Wichtige BegleitumständePatient nimmt Medikamente zur Blutverd√ľnnung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient bekommt aufgrund einer Visuseinschr√§nkung die Medikamente im Medi-Becher zu den Mahlzeiten hingestellt. Auf der Station werden einzelne Medikamente mit der Schere aus dem Blister ausgeschnitten und einzeln mit Verpackung im Medidispencer zugeteilt. Die Pflegekraft packt bei Ausgabe dann die einzelnen Tabletten aus, bevor sie diese dem Patienten hinstellt. In diesem Fall wurde dies vers√§umt und der Patient schluckte die Tablette samt scharfkantiger Umverpackung. Der Patient √§u√üerte Schluckbeschwerden. Es werden mehrere Untersuchungen durchgef√ľhrt. Dabei wird die geschluckte Tablette in der Verpackung gefunden. Der Patient verbleibt zur √úberwachung station√§r.Schlagwörter
Geriatrie
Andere
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenzubereitung
Abdomen, GI-Trakt
Organisationale Strukturen
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Offener Umgang mit diesem Problem.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Zuteilung von Medikamenten mit Umverpackung.
Eigener Ratschlag Keine Medikamente im Blister richten und ausgeben; es sei denn, es ist aus Gr√ľnden der Medikamentenstabilit√§t notwendig, die Verpackung erst kurz vor der Einnahme zu √∂ffnen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Einnehmen eines Medikamentes mitsamt seines Blisters geh√∂rt zu den eher selteneren Vorkommnissen im Bereich der Medikamentenfehlgaben. Allerdings resultieren daraus oftmals schwerwiegende Folgen f√ľr den Patienten. Aus diesem Grund sollten Medikamente dem Patienten entblistert ausgeteilt werden. Gerade √§ltere Patienten, Patienten mit psych. Erkrankungen, Patienten mit eingeschr√§nkten kognitiven F√§higkeiten und Patienten mit einer Sehschw√§che sind gef√§hrdet. In diesem Ereignis wurden die Tabletten im Blister vorgerichtet, was einem Teammitglied die Kontrolle im 4-Augen-Prinzip erm√∂glicht. Die Medikamente werden erst unmittelbar vor der Gabe aus ihrer Verpackung genommen. Die Schilderung des Ablaufs der Medikamentenausgabe l√§sst den R√ľckschluss ziehen, dass nach einem standardisierten Verfahren vorgegangen wird und dieses auch etabliert ist. Gr√ľnde, warum das Medikament nicht entblistert wurde k√∂nnen sein: kurze Ablenkung durch Ansprache der Pflegekraft, ein Telefonat, eine Patientenklingel...... Diese Gr√ľnde k√∂nnen dazu f√ľhren, dass begonnene Ma√ünahmen nicht zu Ende gebracht werden, weil der begonnene Vorgang vergessen wurde. Dies ist durchaus normal, da sich das menschliche Gehirn nicht auf mehrere Dinge konzentrieren kann. Aus diesem Grund sehen wir es als wichtig an, dass sowohl das Richten und die Ausgabe der Medikamente in einer ungest√∂rten Atmosph√§re erfolgen muss. Das sich die Umsetzung im Alltag schwierig gestaltet (Personalmangel, hohes Arbeitsaufkommen, nicht erkennen welche Aufgabe die Pflegekraft gerade durchf√ľhrt...) Letzteres k√∂nnte durch das Tragen einer Weste, die darauf aufmerksam macht, dass man gerade nicht gest√∂rt werden soll, verdeutlicht werden. Eine weitere M√∂glichkeit zur Verringerung dieses Risikos stellt das Richten der Medikamente f√ľr jeden Patienten durch die Apotheke dar.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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