Ereignisbericht lesen |
Unfallgefahr am Op-Tisch | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Elektive Operation | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird an der Schleuse auf den OP-Tisch gelagert. Will sich an dem Narkosebügel festhalten. Dieser ist nicht festgeschraubt. Er trifft den Patienten. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP Einleitung Fixierung von Material etc. Katheter, Hilfsmittel, Material Tragen / OP-Tisch Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
In der täglichen Praxis wird der Narkosebügel sicher erst im OP Saal nach der Narkoseeinleitung festgestellt. Diese Information hat der Patient nicht. Vielleicht könnte man die Unfallgefahr durch eine Information des Patienten beim Einschleusen vermindern oder alternativ den Bügel erst im OP Saal anbringen, wo man ihn benötigt. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient möchte sich auf dem OP Tisch am Narkosebügel haltend hochziehen. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch das spätere anbringen des Narkosebügels ( z,B. im OP Saal) könnte sich das Verletzungsrisiko verringern. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · |