Ereignisbericht lesen

    



 Katecholamin kann nicht laufenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeRoutinebetrieb
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraoperativ Blutdruckabfall. Nichtinvasive Blutdruckmessung jede Minute. Noradrenalin l├Ąuft ├╝ber Viggo am selben Arm. Wirkt zun├Ąchst nicht, wird h├Âher gestellt, dann ├╝berschiessend. Schlagwörter
Allgemeinan├Ąsthesie
intraoperativ
Peripherven├Âs
├ťber- Unterdosierung
Kreislaufinstabilit
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Katecholamine ├╝ber unsicheren Zugang laufen gelassen. Gleichzeitig Blutdruckmessung so engmaschig eingestellt, da├č kein regelm├Ą├čiger ven├Âser Flu├č mehr vorhanden war.
Eigener Ratschlag Seltenere Blutdruckmessung oder Anlage arterieller Kan├╝le. Auf freien Flu├č f├╝r Katecholamine achten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Nicht jede Operation erfordert die Implementierung einer invasiven Blutdruck├╝berwachung. Bei Patienten, deren Blutdruck nicht invasiv ├╝berwacht werden muss, sollte vor der Gabe von Medikamenten ├╝berpr├╝ft werden, wo die NIBP-Manschette angebracht ist. So k├Ânnen Bolusgaben verhindert werden.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an)
W├Ąhrend einer Operation kann es immer zu Ver├Ąnderungen kommen. Zus├Ątzliche Medikamente werden ben├Âtigt. In diesem Fall hat das angeschlossene Medikament nicht so gewirkt, wie erwartet. Das Medikament wurde gesteigert, es kam dann zu einer ├╝berschie├čenden Reaktion. Die Recherche hat ergeben, dass das Medikament an dem Arm angeschlossen war, an dem die Blutdruckmessung war.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation ·