pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Katecholamin kann nicht laufen				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	Routinebetrieb
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Intraoperativ Blutdruckabfall. Nichtinvasive Blutdruckmessung jede Minute. Noradrenalin lÃ¤uft Ã¼ber Viggo am selben Arm. Wirkt zunÃ¤chst nicht, wird hÃ¶her gestellt, dann Ã¼berschiessend.			Schlagwörter
				AllgemeinanÃ¤sthesie intraoperativ PeriphervenÃ¶s Ãœber- Unterdosierung Kreislaufinstabilit ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Katecholamine Ã¼ber unsicheren Zugang laufen gelassen. Gleichzeitig Blutdruckmessung so engmaschig eingestellt, daÃŸ kein regelmÃ¤ÃŸiger venÃ¶ser FluÃŸ mehr vorhanden war.
Eigener Ratschlag	Seltenere Blutdruckmessung oder Anlage arterieller KanÃ¼le. Auf freien FluÃŸ fÃ¼r Katecholamine achten.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Nicht jede Operation erfordert die Implementierung einer invasiven BlutdruckÃ¼berwachung. Bei Patienten, deren Blutdruck nicht invasiv Ã¼berwacht werden muss, sollte vor der Gabe von Medikamenten Ã¼berprÃ¼ft werden, wo die NIBP-Manschette angebracht ist. So kÃ¶nnen Bolusgaben verhindert werden.
CRM Konzept Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an)	WÃ¤hrend einer Operation kann es immer zu VerÃ¤nderungen kommen. ZusÃ¤tzliche Medikamente werden benÃ¶tigt. In diesem Fall hat das angeschlossene Medikament nicht so gewirkt, wie erwartet. Das Medikament wurde gesteigert, es kam dann zu einer Ã¼berschieÃŸenden Reaktion. Die Recherche hat ergeben, dass das Medikament an dem Arm angeschlossen war, an dem die Blutdruckmessung war.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation ·