Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsproblem bei leerer SauerstoffflascheRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandinvasiv beatmeter, septischer Notfallpatient (Beatmung mit 100% FiO2, Noradrenalin), zusätzlich spontan atmend. Maximaldosierte Analgosedierung
Wichtige Begleitumständehohes Körpergewicht, relative Dunkelheit am Hubschrauberlandeplatz, wenig Helfer, Sauerstofflasche des Transportrespirators (3,5 l) bei 120 bar, Respiratorcheck vor dem Einsatz unauffällig.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient wird auf der IBST eines kleinen Kreiskrankenhauses in kritischem Zustand übernommen - respiratorische Insuffizienz, Schock. Nach Volumengabe, Etablierung einer Vasopressortherapie und invasivem Monitoring Wechsel aufs Transportbeatmungsgerät unter Beibehaltung des Beatmungsmodus. Transport zum NAH unter Begleitung der Hubschraubercrew (Pilot/Sani/Arzt) und eines KH-Trägers. Während des Einladevorgangs fällt auf, dass der Patient exzessiv tief atmet - bei nährerer Betrachtung zeigt sich, dass der Sauerstoffvorrat der Flasche erschöpft ist. Der Alarm (""Vordruck tief"") war im Zuge des Einlademanövers (Kommandos, Kommentare wegen des hohen Gewichts etc.) von allen schlicht überhört worden."Schlagwörter
Notfallmedizin
innerklinischer Transport
Luft Heli
Beatmung
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Transportbeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 "Fehler wurde kurzfristig bemerkt, Patient atmet trotz maximaler Sedierung spontan. Transportrespirator erlaubt augmentiertes Verfahren - mittels ""normalem"" Oxylog hätte der Patient zur Beatmungstoleranz zweifellos relaxiert werden müssen. Sättigungsabfall auf < 90% - konnte allerdings rasch wieder gehoben werden, da O2-Schlauch der Anlage in der Maschine schon zum Umstecken bereit war"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 kritisch kranker Patient, wenig Helfer - Arzt muss Beladungsvorgang koordinieren, statt seine Aufmerksamkeit voll auf den Patienten zu richten
Eigener Ratschlag mehr Aufmerksamkeit fürs Monitoring, Kontrolle der O2-Druckanzeige vor Verlassen der Intensivstation