Ereignisbericht lesen

    



 HerzalarmRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandSäugling mit Sauerstoffbedarf zuhause, aktuell: respiratorische Verschlechterung während der Röntgenaufnahme mit Zyanose.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bekannter Patient, der einen Routinetermin in der Nachsorgeambulanz wahrgenommen hat, im Rahmen der Begutachtung fällt eine angestrengte Atmung auf, daher Durchführung eines Röntgens. Patient mit Mutter wird an die Radiologie geschickt, Durchführung der Untersuchung während der Besprechung der Klinik, d.h. ärztliches Personal ist nicht vor Ort. Bei Röntgenaufnahme plötzliche respiratorische Verschlechterung mit Zyanose - Auslösen des Herzalarms . Problem: Herzalarm zeigt nur das Stockwerk und ein Kürzel an, das nicht klar die Radiologie als "Auslöseort" des Herzalarms angibt! Daher kurzfristige Orientierungsschwierigkeit des zuständigen Notfallteams. Schlagwörter
Pädiatrie
Radiologie
Krankenhaus
Bildgebungen
respiratorische Insuffizienz
Alarmierung
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

letztlich ausreichende Anzahl an ärztlichem Personal zur Erstversorgung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kürzel an den digitalen Hinweistafeln, die bei Herzalarm angezeigt werden sind missverständlich!
Eigener Ratschlag Überarbeitung der Kürzel, Begleitung an die Radiologie des Kindes durch Pflegepersonal oder Arzt?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Der Zwischenfall hätte vermutlich abgeschwächt oder verhindert werden können, wenn vor/zur Untersuchung qualifiziertes Personal und ein ausreichender Vorrat an Sauerstoff zur Begleitung zur Verfügung gestanden hätten.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der kleine Patient war bereits zu Hause sauerstoffpflichtig, demzufolge hatte er reduzierte respiratorischen Reserven.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Die Station/Abteilung, die den Herzalarm ausgelöst hat, konnte vom Notfallteam nur schwer identifiziert werden, weshalb eine kleine zeitliche Verzögerung entstand.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Erschwerend kam hinzu, dass eine Besprechung des Personals zur selben Zeit stattfand wie die Untersuchung des Säuglings, so dass das Personal an anderer Stelle gebunden war.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Aufgrund der missverständlichen/ unklaren Anzeige an der digitalen Hinweistafel hatte das Notfallteam Orientierungsschwierigkeiten, den Notfallort sofort zu erkennen und zu finden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Antizipiere und plane voraus · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·