Ereignisbericht lesen |
Herzalarm | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Säugling mit Sauerstoffbedarf zuhause, aktuell: respiratorische Verschlechterung während der Röntgenaufnahme mit Zyanose. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bekannter Patient, der einen Routinetermin in der Nachsorgeambulanz wahrgenommen hat, im Rahmen der Begutachtung fällt eine angestrengte Atmung auf, daher Durchführung eines Röntgens. Patient mit Mutter wird an die Radiologie geschickt, Durchführung der Untersuchung während der Besprechung der Klinik, d.h. ärztliches Personal ist nicht vor Ort. Bei Röntgenaufnahme plötzliche respiratorische Verschlechterung mit Zyanose - Auslösen des Herzalarms . Problem: Herzalarm zeigt nur das Stockwerk und ein Kürzel an, das nicht klar die Radiologie als "Auslöseort" des Herzalarms angibt! Daher kurzfristige Orientierungsschwierigkeit des zuständigen Notfallteams. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Radiologie Krankenhaus Bildgebungen respiratorische Insuffizienz Alarmierung Verständlichkeit / Ausdrucksweise Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
letztlich ausreichende Anzahl an ärztlichem Personal zur Erstversorgung | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kürzel an den digitalen Hinweistafeln, die bei Herzalarm angezeigt werden sind missverständlich! | |||
Eigener Ratschlag | Überarbeitung der Kürzel, Begleitung an die Radiologie des Kindes durch Pflegepersonal oder Arzt? | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus |
Der Zwischenfall hätte vermutlich abgeschwächt oder verhindert werden können, wenn vor/zur Untersuchung qualifiziertes Personal und ein ausreichender Vorrat an Sauerstoff zur Begleitung zur Verfügung gestanden hätten. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der kleine Patient war bereits zu Hause sauerstoffpflichtig, demzufolge hatte er reduzierte respiratorischen Reserven. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Die Station/Abteilung, die den Herzalarm ausgelöst hat, konnte vom Notfallteam nur schwer identifiziert werden, weshalb eine kleine zeitliche Verzögerung entstand. | |
beitragender Faktor Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Erschwerend kam hinzu, dass eine Besprechung des Personals zur selben Zeit stattfand wie die Untersuchung des Säuglings, so dass das Personal an anderer Stelle gebunden war. | |
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Aufgrund der missverständlichen/ unklaren Anzeige an der digitalen Hinweistafel hatte das Notfallteam Orientierungsschwierigkeiten, den Notfallort sofort zu erkennen und zu finden. | |
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