Ereignisbericht lesen |
Total gleiche Verpackung Diazepam - Oxazepam | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Diazepam Tabletten und Oxazepam Tabletten einer bestimmten Firma (ist PaSOS aus der Fallmeldung bekannt) haben die total gleiche Verpackung | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Personal sehr aufmerksam | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
noch nichts passiert | |||
Eigener Ratschlag | Verpackung muss geändert werden | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Leider ein sehr häufiges Problem ,dass Medikamentenverpackungen sich ähnlich sehen ,oder das durch Firmenwechsel die Medikamentenverpackungen plötzlich ein anderes aussehen bekommen. Eine Möglichkeit wäre,sich mit der hauseigenen Apotheke in verbindung zu setzen,um gemeinsam eine Lösung zu finden . Hilfreich könnte hier die anwendung drer 5`R Regel sein: . richtigen Medikament . richtiger Patient . richtige Dosierung . . richtiger Zeitpunkt . richtige Aplikationsart | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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